孤独不寂寞淡然 / 生化 / APTT以及它的纠正实验

分享

   

APTT以及它的纠正实验

2020-05-08  孤独不寂...
*本文由大连医科大学附属第二医院的马婧婷老师原创编写,版权归其所有。

围绕APTT纠正实验怎么做,结果怎么判读一直以来都有着很多的讨论。本文将基于相关理论、文献以及本实验室经验尝试着用尽量明了的方式解释一下APTT以及它的衍实验:APTT纠正实验到底是怎么一回事。

先让我们看一下本实验室APTT纠正实验的报告单。

如果发现有不完善之处欢迎在后台留言告知我们。

除去排在前两位的结果,整个报告单中一共有6个不同的APTT。就让我们从APTT开始写起:

1.什么是APTT?

APTT(Activated Partial Thromboplastin Time,在有些外文文献中也会出现省略“activated”的简写PTT)中文的全称为活化部分凝血活酶时间。这个直译过来的中文名称可以直接告诉我们它是一个对时间进行测试的实验。那么它测试的是什么时间呢?

2. APTT是用来干什么的?

APTT 这个测试的最初的发现实际上是由PT的实验演化而来的。1953年University of NorthCarolina的Langdell, Wagner,还有Brinkous这三个科研人员(可能他们太没有名气了所以实在是找不到他们的照片)发现如果在PT测试时加入凝血活酶,血友病患者血浆的凝固时间与正常人没有区别。接下来Langdell通过调整凝血活酶的剂量发现了一个对血友病患者血浆敏感的测试。到了1961年,Rapaport和他的同事发现如果向这一测试中加入高岭土可以最大程度的活化血浆,保证实验的稳定性并且缩短实验时间。到此时这一试验才被正式命名为APTT。

提取一下这一整段的关键词:APTT最初的发明是用来检测血友病的

3.APTT是如何测试出来的?

简单来说就是将外源性的磷脂,表面活性剂(高岭土/鞣花酸/硅藻土等)以及抗凝的患者血浆混合后在37℃下孵育几分钟,再向混合样本中加入CaCl2后测试样本凝固的时间。

4.APTT现在的用途是什么呢?

随着实验技术的发展,APTT的作用已经不仅仅是最开始用来筛查血友病的检测了。为了更好的说明APTT现在的用途,不得不放出下面这张图了----瀑布学说中的APTT部分,一张清晰明了但劝退了无数人进入出凝血领域的图。

图1,瀑布学说APTT部分,PL为磷脂

当我们就“什么是APTT”查阅书籍文献时都会看到一个“官方定义“:反应内源及共同途径的凝血筛选试验。结合这个定义我们简化一下这张图:从XII因子至VIII因子这一部分为内源途径,这一途径包括了凝血因子和磷脂。从X因子到最后的纤维蛋白多聚体为共同途径,这一途径同样包括了因子与磷脂。为什么在这里会粗暴的将这么多内容仅分为因子磷脂这两类呢?让我们再看一下下面这张表格:

图2,所有凝血因子名称,特征,作用。

实际上除了XII,XI,VIII等这些罗马数字代表的是因子外,纤维蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原(prothrombin)以及Ca2+也都是凝血因子。这是一个非常容易被忽略掉的概念。现在让我们再重新看第一张图,图中除了因子之外剩下的就是磷脂了,这样我们就能够知道APTT实验结果延长能告诉我们什么了:

(1)  凝血因子缺乏:这其中第一种可能就是因子生成缺乏,比如血友病,肝病(因为绝大部分凝血因子都在肝脏中合成)等。第二种可能就是药物原因造成的因子消耗增多,比如肝素能够催化抗凝血酶来灭活凝血酶,造成凝血酶的消耗增多,那么凝血酶作为共同途径的重要一环就会造成APTT结果的延长。还有一种就是疾病导致的因子消耗增多,比如DIC等,DIC是由于血液内凝血机制被弥散性激活,凝血因子大量消耗引起全身性出血倾向,此时APTT的结果自然也会延长。

(2)  因子抑制物的存在:在凝血因子含量正常的情况下,如果体内存在因子抗体也同样会造成APTT的延长。比如VIII因子抗体会干扰VIII因子发挥正常的生理作用,导致图一的过程不能顺利进行,因此就会延长APTT的实验结果;同样,低分子肝素导致APTT实验结果延长的原因是在于低分子肝素能够通过抑制Xa因子活性来达到抗凝的目的。从某种程度上来说,低分子肝素也是X因子的一种抑制物。

(3)  抗磷脂抗体的存在:内源途径和共同途径中都需要磷脂来帮助因子的活化,因此当血液中存在磷脂抗体拮抗了磷脂同样会造成APTT的延长。

如果想了解所有导致APTT实验结果延长的原因及APTT实验的主要用途,请参见图3和图4。

图3

图4

小结一下,除去最初的筛查血友病外,APTT实验现在还主要用来筛查止血的异常,监测肝素以及筛查狼疮抗凝物。

那么既然有以上几种可能造成APTT延长,我们又要如何区分呢?这时候APTT纠正实验这个小可爱就出现了。

5.APTT纠正实验(mixing study)

完整的纠正实验包括两部分:立即测定和温育试验。

第一部分--立即测定:

A:患者血浆与正常混合血浆1:1混合后立即测定APTT;

B:正常混合血浆APTT实验;

C:患者血浆APTT实验。

这里的A,B,C分别对应了报告单中的第7、3、5项。在A中出现了一个1:1的混合血浆,如字面所言这一步是将患者的血浆与正常混合血浆NPP(normal pooled plasma,也有写作PNP,pooled normal plasma的)。在得到这三个APTT的结果后需要进行一步Rosner指数的计算。

Rosner指数(RI)=(A-B)×100/C

RI>15.0:未纠正,提示存在可立即起作用的凝血抑制物(如肝素、狼疮抗凝物、部分凝血因子抗体)。

12≤RI≤15:边缘值,需要结合临床观察。

RI<12.0:纠正,提示内源凝血因子缺乏或存在部分凝血因子抗体。

第二部分--温育试验:完成立即测定实验后的血浆放置在37℃的水浴箱中温育两小时后测定APTT

D:患者血浆与正常混合血浆1:1混合后温育2小时后测定APTT。

D-A>10秒:提示存在时间依赖性凝血因子抑制物(如VIII因子抑制物)

D与D-A对应了报告单中的第8和第2项。

6.纠正实验的结果判读

7.关于APTT纠正实验的几点讨论

(1)NPP的来源主要是商业试剂与实验室自行配置两种,本实验室采用的是自行配置的NPP。需要注意的是,由于因子稳定时间较短,因此配置好的NPP保存时间不宜过长,本实验室的经验NPP在-80℃的条件下保存时间不宜超过两周。

(2)1:1混合比例的选择基于因子活性在50%时APTT的结果即可为正常的理论基础之上产生的。

(3)本实验室是在总了和国内若干实验室所采用的标准后决定采用ROSNER指数来判断APTT是否纠正。大多数选择ROSNER指数为判断标准的实验室认为它是以一个相对关系来判断,能够排除试剂种类、固定阈值选择等问题对结果造成的干扰。

(4) 除Rosner指数外,也有实验室将 1:1混合血浆APTT结果恢复到正常参考区间范围内视为纠正, APTT秒值降低但未到正常参考区间范围内属于部分纠正。

(5)为什么要做温育实验?因子抗体的特点主要在于时间温度的依赖性,在立即实验时由于因子抗体的活性还没有产生,实验结果可能为阴性,但当温育1-2小时后其活性产生会导致1:1混合血浆APTT的延长。

(6)关于温育时间1小时还是2小时?同样也并没有完全统一的标准,不过在最近的一篇文献中有病例指出2小时的孵育时间可能造成APTT的假性延长。本实验室也将进一步考虑是否要将孵育时间更改为1小时[7]。本实验室现在正在进行的一个温育时间比较的课题研究,希望能够找到这几种方法的区别与准确性。

(7)到目前为止对于纠正实验没有统一标准,开展这项实验的实验室也都在进行着各种探索。血浆混合的比例、孵育的时间、纠正的判断标准等都有着不同的标准。但共识是无论是APTT实验还是APTT纠正实验,其本质都是一个筛查实验,无法给出诊断性的结论。个人认为,结合患者病史,治疗方案去综合分析可以更好地理解这两个实验的实验结果。不必过于深究到底要以什么标准去做。纠正实验能提供的是一个诊断思路,帮助我们找到进一步检查的方向。但是关键的还是需要去做下一步的确诊性实验如狼疮抗凝物,因子活性和因子抑制物检测等等实验。

(8)作为实验室工作人员,我们在分析所有检测结果之前还要考虑到分析前与分析中的因素,例如抗凝比例是否正确?是否有根据红细胞压积调整过采血量?采血过程有没有肝素污染?所用试剂的敏感性等等这些问题都需要优先考虑之后再去进行APTT延长的原因分析。

总体来说,APTT纠正实验始终是筛查试验,更关键的还是后续的诊断性实验。本文旨在交流与探讨关于APTT与纠正实验的相关内容,如有任何不妥当之处欢迎指正,也希望学习您实验室的报告和解读。

参考文献:
[1] Winter W E, Flax S D, Harris N S. Coagulation Testing inthe Core Laboratory[J]. Laboratory Medicine, 2017, 48(4):295-313.
[2] Renshaw A. Henry’s Clinical Diagnosis and Management byLaboratory Methods[J]. Advances in Anatomic Pathology, 2007, 14(2):147
[3] Favaloro E J, Kershaw G, Mohammed S, et al. How toOptimize Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Testing: solutions toestablishing and verifying normal reference intervals and assessing apttreagents for sensitivity to heparin, Lupus anticoagulant, and clottingfactors[C]//Seminars in thrombosis and hemostasis. Thieme Medical Publishers,2019, 45(01): 022-035.
[4] Ajzner, éva, Rogic D, Meijer P, et al.An international study of how laboratories handle and evaluate patient samplesafter detecting an unexpected APTT prolongation[J]. Clinical Chemistry andLaboratory Medicine (CCLM), 2015, 53(10).
[5] Yates S G, Fitts E, De Simone N, et al. Prolongedpartial thromboplastin time: To mix or not to mix–is that the question? [J].Transfusion and Apheresis Science, 2019, 58(1): 39-42.
[6]Mckenzie S B . ClinicalLaboratory Hematology: Pearson New International Edition[J]. Pearson SchweizAg, 2013.
[7]Winter W E, Flax S D, Harris N S. Coagulation Testing inthe Core Laboratory[J]. Laboratory Medicine, 2017, 48(4):295-313

编辑:可乐  审校:陈

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章