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提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有 一、病案简介： 林某某，男，36岁，素易腹泻，食少体瘦，脆弱性高血压病2年。压力大，少运动。 一诊：2018年8月5日星期日 6年来易肠鸣、恶心腹泻，纳凉则甚。近感冒初愈吃狗肉，诱发急肠胃炎，腹泻加重，用西药后泻虽减半，但纳呆食量少，胃痞胀满明显，恶心与肠鸣依然，稀便中兼有粘液，便前稍有里急，纳减气短，倦怠乏力，血压165/95。舌淡稍暗、苔薄腻衬黄，脉虚弦关带滑。曾做肠镜为肠预激综合症。 此太阴脾虚寒热错杂兼厥阴风木克土之证，用枳实消痞丸加减：姜半夏15 黄连5 枳实10 厚朴10 干姜10 党参10 白芍20 防风10 炙甘草10 白芍12 生麦芽15：七剂。水煎服。 二诊：2019年8月12日星期日： 腹泻、恶心、里急消失，胃痞胀满减轻，胃口稍开，但仍胃脘有凉感，得温则舒，胃痞食后加重，便下鹜溏、色黄有粘液，虚盛努责，行立乏力，口稍苦，舌稍暗淡、苔黄腻，脉虚弦。血压血压135/ 87。 加大化痰，此中州寒热夹杂并脾虚不运之证，半夏泻心汤合枳术丸加减：法夏15 厚朴10 黄连5 黄芩10 干姜10 党参15 炒白术20 枳实10 炙甘草10 生姜3片 大枣3枚：七剂。并嘱终生要慎饮食，多运动，睡足觉，减压力。 三诊：2019年6月1日星期六 诸症消失后，唯胃脘有凉感，不敢沾凉纳冷，舌淡暗，苔中根略有黄腻。 此太阴脾虚中兼湿热，更露少阴阳虚之机，予《先醒斋医学广笔记》资生健合附子附中汤，为煮散剂：党参15 炒白术15 茯苓15 山药20 莲子肉10 黄连3 制附子7.5 干姜5 炒薏苡仁15 芡实10 白豆蔻5 藿香3 桔梗5 炒白扁豆10 炙甘草10 炒麦芽15 炒山楂10 泽泻10 陈皮5：共10剂。做成细粉，每次30克加东北大米粉30克和匀，分二次量各煮5分钟，早晚各服一次，连服2个月。 随访一年，能稍吃凉食，腹泻未再，血压控制在正常范围。 【临床体会】 1、一诊虚痞利呕俱有，用枳实消痞丸。 枳实消痞丸是李东垣方，从其组成实属半夏泻心汤合四君子汤加减方。即半夏泻心汤合四君子汤去黄芩和大枣，加枳实，厚朴，麦芽而成。理论上脾虚是半夏泻心汤证的“证情”，临床上则少有半夏泻心汤和四君汤的合方，总担心两方相加有点不伦不类。但细析枳实消痞丸，是后世少有的二方常用合方，因而脾虚盛而湿热轻的以心下痞胀为主者，本方成了笔者的主力方。考李氏所说“太阴者，湿土也，主壅塞，乃土来心下为痞满也。仲景立五泻心汤数方，皆用黄连泻心下之土邪”。即心下痞是太阴湿土壅，泻湿土壅塞必赖黄连。然又用枳实名其方，故黄连和枳实并重，可目为方之君药。因其内伤于脾，故合四君。《医方集解》说“此太阴、阳明药也”。可谓辛开苦泄与甘温补气消补同时发力。本案素食少体瘦，加之腹泻精微物质生化不足，诊时选气短倦怠，舌淡脉弱，脾虚之象较之半夏泻心汤明显，故用其衍生方枳实消痞丸。 2、二诊以呕均减轻痞利依然用半夏泻心汤 阳虚而虚寒，胃气热而湿热，脾胃升降失职，则太阴阳明同病，极易痞、利、吐并见。代表方为半夏泻心汤。虽然“满而不痛者，此为痞，……宜半夏泻心汤”（154），本条并没有谈到下利。但《金匮·呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”（15）和“呕而下利，半夏泻心汤主之”，结合《伤寒论》生姜泻心汤和甘草泻心汤都有下利，故下利当为半夏泻心汤的常见之症。用黄连和黄芩配半夏和干姜，既辛开苦降又祛寒邪又化湿热，更有人参和甘草半个四君汤，以治太阴脾气虚；人参和干姜半个理中汤，以治太阴阳气弱；诚可中焦寒热虚实错杂之良方。《金匮要略·五脏风寒积聚》篇说“大肠有寒者，多鹜溏；有热者，多肠垢”。朱丹溪《平治荟萃·泄泻》也说“溏泄者，渐下浊积粘垢，湿兼热也；……漓泄者，体重软弱，泄下多水，湿自甚也”。本案既有太阴脾阳虚弱之纳减、体重软弱、虚盛努责和便下鹜溏，也有胃痞食后加重之寒热夹杂，更有大便粘液色黄和苔黄腻之湿热，实为溏泄与漓泄之混合泄泻，故以“体重软弱，渐下污积粘垢”两症为其使诊断要点，而尤以便稀色黄粘腻为虚寒夹湿热痞利眼目，故二诊用半夏泻心汤温脾阳、益脾气，化湿热。 3、三诊惜器不必顾及投鼠 资生健脾丸必用黄连 资生丸健脾丸（《先醒斋医学广笔记》）是参苓白术散加藿香、白豆蔻、山楂、炒麦芽、芡实、泽泻、陈皮、黄连、桔梗组成。原名资生健脾丸，是《先醒斋医学广笔记》方，原妊娠三月，阳明脉虚，胎元不固。但毕竟是太阴气弱之方，对于兼有湿热的食少便溏，在大队补脾的参苓白术散中加一味黄连，是本方的点睛之药，也是本案三诊续善关键所在。 黄连苦寒，为一员治湿热或实热下利腹痛、呕吐吞酸、心烦失眠、痈肿节疮之猛将，用量宜大。但在治疗寒热错杂的痞、利、痛、吐，则是一味不可多得的“厚肠胃”妙药，用量宜小。厚者实也，量少味薄，是以薄使厚，则泻肠止泄，泻胃不痞，更可寒以制热，使热药不燥。本案一是舌苔中根略有黄腻，以轻微之苦寒，使余伏之湿热未得尽去，以薄为厚也。二是姜附参术同方，难免伤阴化燥，参入少量黄连，寒热互济，亦以薄为厚也。三是“久泄无火”乃言其常，久用温热多有“伏阳”，如同连理汤，大热辛热药中稍掺苦寒之黄连，阳药更可为其温补之功，此时黄连量虽不大，但是针对“独处藏奸”的湿热，正可谓惜器不必顾及投鼠，投鼠正是为了惜器。所以三诊转用资生健脾丸，必用黄连再和蒲公英煮散，才使六年之腹泻得以竟其功。设若无此凉药，即便有效也难久效。 |
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