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间接暴力和直接暴力均可导致肩胛骨骨折，当患肢外展位摔倒时，暴力经过盂肱关节传至肩胛骨，导致骨折发生。直接暴力多为交通伤或高处坠落伤，暴力直接作用于肩胛骨导致骨折，并常常伴有其他合并伤。 1. 骨性结构 肩胛骨位于胸廓后外侧上部,介于第 2 到第 7 肋骨(或肋间隙)之间,其外上角、下角及外侧缘增厚,为肌肉提供强有力的止点。肩峰为肩胛骨外侧突起,是肩关节最高点,其为三角肌提供止点,向内侧与锁骨形成肩锁关节。肩峰与肱骨头之间为肩峰下间隙,其下方有肩袖肌腱通过。 嚎突与锁骨通过喙锁韧带相连,喙突基底内侧为肩胛骨上切迹,上方有上肩胛横韧带相连,其中韧带下有肩胛上神经通过,韧带上方有肩胛上动静脉通过。喙突基底骨折及肩胛骨骨折有可能损伤到肩胛上神经。 2. 肩胛骨周围肌肉及韧带组织 1）肩胛骨周围肌肉：主要有背阔肌、斜方肌、大菱形肌、小菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌、锁骨下肌，为上肢活动提供稳定的平台。 2）肩胛骨周围的关节韧带：上肢带骨通过锁骨与躯干相连。肩峰与锁骨通过肩锁关节相连。喙突与锁骨之间有坚强的喙锁韧带相连。喙突与肩峰之间有喙肩韧带相连,构成肩关节顶部,防止肱骨头向上脱位。肩胛骨关节盂与肱骨头之间有盂肱韧带相连。 3）肩胛-胸壁连接：肩胛胸壁间隙是位于肩胛骨前面的肩胛下筋膜与胸壁间的狭窄间隙,又称肩胛前间隙,肩胛骨即沿此间隙活动。 肩胛骨各部分均可发生骨折,其中以肩胛体、肩胛颈骨折最为常见。肩胛骨骨折是以解剖部位为基础来进行分类的。 Ada 和 Miller 将肩胛骨骨折分成 4 类：
Goss 提出肩关节上方悬吊复合体(SSSC)的概念。它是由锁骨远端、肩锁关节及韧带、肩峰、关节盂、肩胛颈喙突及喙锁韧带组成的环形结构,上方支柱为锁骨中段,下方支柱为肩胛冈和肩胛骨外侧缘。 因环形结构的稳定，当 SSSC 中 1 处骨折或韧带损伤,其不发生明显的移位或脱位;当 2 处骨折或韧带损伤时,SSSC 的环形结构遭到破坏,发生移位,此时常为手术指征。 1.临床表现 肩胛骨骨折后肩关节因疼痛活动受限,上肢不能外展。肩峰或肩胛盂移位致使肩部外观扁平。骨折局部压痛明显,可触及骨擦感。 喙突或肩胛体骨折后,因胸小肌或前锯肌牵拉,疼痛可随呼吸加重。肩袖肌肉受血肿刺激而痉挛,导致肩关节主动外展明显受限,称为假性肩袖损伤体征。 与真正肩袖损伤不同,当血肿吸收、痉挛缓解后,肩关节可主动外展。临床体格检查过程中仔细检查上肢血管、神经及其他严重的伴随损伤。 2.合并损伤 肩胛骨骨折常由高能量损伤所致,文献报道其合并损伤的发生率高达35%~98%。 当肩胛骨受到严重暴力创伤并造成肩胛骨骨折时,同侧躯干上部也常常受到损伤,甚至危及生命。。也常合并锁骨骨折、臂丛神经损伤。 1. 肩胛颈骨折 治疗原则 ：肩胛颈骨折是肩胛骨骨折中较为常见的骨折。骨折线多起自肩胛上切迹,斜向外下至肩胛骨外缘,为关节外骨折,关节盂可保持完整。 肩胛颈骨折后,如果 SSSC 保持完整,可限制骨折的移位;当 SSSC 破裂移位后,如合并锁骨骨折移位,则肩胛颈骨折不稳定,在重力作用下,关节盂倾斜角度改变或骨折远端向下移位。肩胛颈骨折线位于喙突基底内侧时为不稳定骨折。 对于无移位的稳定的肩胛颈骨折,SSSC 保持完整,治疗可采用颈腕吊带制动,早期功能锻炼,一般可恢复正常功能。对于不稳定的肩胛颈骨折或合并锁骨骨折,常需要手术治疗。 当肩胛颈骨折移位后,肩袖肌肉的正常杠杆力臂发生改变;当关节盂倾斜角度改变后,肩袖肌肉对盂肱关节的正常压应力转为剪应力,这些均导致功能肩袖障碍。表现为外展力弱,肩峰下疼痛。 手术入路 ：对于肩胛颈骨折切开复位可采用 Rockwood 报道的肩关节后方入路。手术切口起自肩峰后缘 2.5 cm 处,向下到腋窝后壁,约 8 cm。纵劈三角肌后缘,于肩胛下肌与小圆肌间隙进入,显露肩胛颈骨折。固定可选用国际内固定研究学会(AO)3.5mm系列的钢板固定。 Judet 入路:切口起自肩峰,沿肩胛冈下缘向内到肩胛骨内侧缘,沿肩胛骨内缘向下,沿止点切断三角肌后部纤维,于内缘切断冈下肌纤维,沿肩胛骨后方推开冈下肌,显露骨折。根据情况可向外延长,显露关节盂后缘及肩胛颈。固定可选用AO 3.5mm 系列的钢板或单纯螺钉固定。 2. 肩胛盂骨折 肩胛盂骨折比较少见,只占肩胛骨骨折的 1%,其诊断及治疗均有一定困难。肩胛盂骨折为关节内骨折,对于关节面移位较大的骨折,手术切开复位内固定可减少创伤后关节炎的发生。 Iceberg 通过对 300 例肩胛盂骨折的分析,将其分为 5 种类型：
根据不同的骨折类型,手术可选择前方的三角肌胸肌入路,或上述后方入路。在 Iceberg 分型的基础上,Goss 将涉及整个关节盂窝的粉碎性骨折归为第Ⅵ型。此型骨折粉碎严重,试图切开复位内固定可进一步损伤软组织的支撑作用。此型骨折可采用保守治疗,早期肩关节功能锻炼。尽管经过适当治疗,此型骨折仍很有可能出现严重的创伤后骨关节炎及肩关节不稳定。 3. 肩胛体骨折 在肩胛骨骨折中最常见,多为直接暴力伤所致。肩胛体骨折也最常合并其他损伤。 肩胛体骨折经保守治疗可取得满意结果。颈腕吊带制动及胸壁固定即可。骨折基本稳定症状消失后即行功能锻炼。即使肩胛骨畸形愈合,一般不致引起明显功能障碍。当肩胛骨畸形愈合后,骨突顶压胸壁或活动时刺激周围肌肉软组织引起症状时,可考虑行骨突切除术。 4. 肩峰骨折 肩峰位于肩关节外上方,为肩部最突出部分,骨性结构坚固。当肩部受到来自外上方暴力时,常容易造成锁骨骨折或肩锁关节脱位,肩峰骨折比较少见。 对于无移位的肩峰骨折,保守治疗即可。颈腕吊带制动,症状消失后早期功能锻炼。对于移位的肩峰骨折、骨折不愈合及移位的疲劳骨折,可采用切开复位内固定,使用张力带或钢板螺丝钉固定,尤其是肩峰基底部靠近肩胛骨的骨折,不愈合的可能较大,早期切开复位内固定是良好的选择。 5. 喙突骨折 喙突的主要作用是为肌肉韧带提供止点。肩部直接暴力伤可造成喙突骨折;肩锁关节脱位时,喙锁韧带保持完整,造成喙突撕脱骨折;喙肱肌和肱二头肌短头强烈收缩可导致喙突撕脱骨折;肩关节前脱位、肱骨头撞击也可导致喙突骨折。一般保守治疗,颈腕吊带制动即可。 6. 肩胛胸壁间脱位 肩胛胸壁间脱位是一种严重损伤,较大暴力创伤所致,常合并胸腹部损伤、锁骨骨折、肩锁关节脱位、臂丛血管神经及肩胛骨周围肌肉损伤。因合并损伤严重,有较高的截肢率和死亡率,临床诊断也很困难。治疗以抢救生命、治疗并发症为主。 |
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