『8分钟创伤』​桡骨远端骨折掌侧钢板内固定

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掌侧入路与背侧入路锁定钢板固定是目前桡骨远端骨折的主要内固定形式。有研究发现，掌侧和背侧的粉碎性骨折可预测后期的骨折端移位，且掌侧粉碎性骨折是骨折块移位的最强预测因子。今天，就来了解一下桡骨远端掌侧钢板内固定的手术技巧。

手术技术

• 于前臂桡动脉和桡侧腕屈肌腱间做一个8cm的切口。延长至腕横纹成V形，可以完全显露骨折并防止瘢痕挛缩。远端切口不需要进入手掌。

▲ 皮肤切口

• 沿切口达桡侧腕屈肌腱鞘。打开腱鞘，切开前臂深筋膜显露拇长屈肌。

▲ 桡侧腕屈肌腱鞘的切口

• 用示指将拇长屈肌拨向尺侧。部分游离拇长屈肌肌腹以完全显露旋前方肌。

▲ 剥离部分屈肌腱以显露旋前方肌

• 沿桡骨的桡侧做一个L形切口至桡骨茎突，显露旋前方肌，然后用剥离子将其从桡骨上剥离下来。现在整个骨折线完全就显露出来了。

A：用剥离子剥离桡骨上的旋前方肌

B：显露骨折线

• 从骨折线插入剥离子或小骨刀作为杠杆复位骨折。插入剥离子或小骨刀全程横越骨折线到背侧骨皮质以解除压缩复位远端骨折块。用手指在背侧压紧以复位背侧骨折块。

• 当桡骨茎突骨折时，由于肱桡肌的牵拉，桡骨茎突骨折复位困难。为了减小牵拉的力量，可以处理肱桡肌或从桡骨远端将其剥离下来。

• 如果需要，可以用克氏针把远端骨折块暂时固定于近端骨折块。但是，这通常并不必要，因为当放置掌侧钢板时远端牵引可以维持复位。

• 通过牵引的帮助可以利用关节囊及韧带将嵌插解除并复位骨折。在骨折成功复位后，在X线透视引导下确定掌侧钢板的放置位置并在椭圆孔或滑动孔拧入1枚螺钉以调整位置。用2.5mm的钻钻入椭圆孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻钉。

▲ 放置掌侧钢板，拧入第一枚螺钉

• 用C形臂Ⅹ线机透视确认钢板放置合适。如果需要，可以向远端或近端推移钢板以获得最好的远端螺钉放置位置。

• 用2.0mm钻在钢板远端孔钻孔。测量孔深并拧入锁定钉。螺钉要比测得的孔深短2mm以避免螺钉穿透并突出于背侧骨皮质；一般20~22mm的螺钉即可。而固定于桡骨茎突的要更短。螺纹钉可以很好地到达好骨质骨的对侧；但是，如果骨质差的话，钉桩就已足够了。

• 一旦第1枚螺钉置入后，远端牵引就可以放松了，因为骨折通常已经复位并固定了。

▲ 放松牵引后拧入第二枚螺钉

• 因为螺钉的角度是设计好的，所以如果钢板放置太靠远端，则螺钉会进入腕关节。从冠状位及矢状位拍摄关节软骨下骨的切线位X线片以评估螺钉是否进入关节。然后根据提示调整钢板和(或)螺钉。

• 拧入远端螺钉后，拧入剩下的近端螺钉。

▲ 置入余下的近端螺钉

• 用不可吸收线缝合旋前方肌。注意肌肉不会完全覆盖钢板，远端部分应该被覆盖以尽可能减少屈肌腱和钢板的接触。将旋前方肌缝合于肱桡肌的边缘可以达到此目的。

▲ 将旋前方肌缝至肱桡肌边缘

• 如果尺骨茎突骨折并移位，远端尺桡关节会不稳，可以用1-2枚克氏针经皮固定。掌侧入路可以复位尺骨茎突。较小的骨折块通常不需要手术处理；但是，如果在固定桡骨后远端尺桡关节不稳，茎突骨折块可以切除并将三角纤维软骨复合体的边缘用铆钉或丝线缝合于尺骨茎突。

▲ 桡骨远端骨折

▲ 复位并用克氏针暂时固定

▲ 放置钢板

▲ 移除克氏针后的钢板位置在位

• 逐层关闭切口并用石膏固定。

术后处理

• 术后1周拆线并确信骨折稳定的情况下开始主动活动腕关节。

• 佩戴6周可拆卸的矫形塑料(Northcoast Medical，Gilroy，CA)夹板外固定。

• 大多数患者接受了家庭治疗计划，但是高龄患者需要1周2次的家庭监督治疗。

• Brehmer和Husband在他们的一项前瞻性随机对照研究中发现，一项强调术后即刻活动和术后2周即开始力量练习的改良的康复计划，与标准康复计划相比，可以帮助接受掌侧开放复位内固定的患者更早地恢复功能。