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过汗亡阳患者毙 1927年春假,随族人同舟由沪至屏风山。 有雷某之子,年20岁,患病甚重。 其父代诉:“初因劳作往返, 抵家热甚,遂用井水沐浴,拂晓即发寒热。 年事方壮,不以为意,三天犹不退, 虽经治乃日甚一日。” 是时,其妻携扶出室,为之易衣, 但病人云冷甚,坚拒去被,语气高亢, 欲饮冷茶。又见患者虽萎顿, 但面色缘缘正赤,目光炯炯有神, 唇周焦燥破裂,上有血迹。 问:“衄乎?”其妻答：“齿鼻均有血, 前天才开始,量并不多。” 试令张口,腥热 之气喷人,龈间亦有血迹,舌质色红, 苔灰白干燥。脉浮数,一息六至以上, 按其胸腹,皮肤干燥,抚之热如炙, 腹柔软,遍寻无痛处,脾可触及。 小溲赤热,六天来大便共两次,色黄不黑。 腹诊之顷,时时蜷缩,口亦为噤。 问:“曾有过汗否?” 曰:“病至今日,从未出汗,故乘热给药, 希能出些汗把热退去, 但吃药后只觉烦热难过,汗则丝毫没有。” 余始为大青龙汤证,然患者有衄血一症, 是否血热?继思之:舌质不绛, 神识不昏,未见斑疹,加以大渴喜冷饮, 显然邪尚在气而未入血。 既未入血,则致衄之由,仍系 《伤寒论》所谓:“剧者必衄”者“阳气重”。 乃书案云热为寒困,欲透未解, 愈郁愈炽,阳气重故衄。 大渴引饮喜冷,神清舌不绛, 未涉营血分,犹可辛温透汗。 盖表之严寒不解,里之炽热不除也, 然气热已经弥漫,焦头烂额堪 虞,势非略参辛凉不可。 大青龙汤主之：麻黄六钱,桂枝二钱, 生石膏八钱,杏仁五线,甘草二钱。 一剂。 书毕觉病情虽然延续一周, 但正年壮,病机与方药无间, 其效可必,乃嘱其父曰: “服后能得汗,则热亦当随之而退,” 此时舟人催行,遂匆匆告别。 不日束装返沪,亦未及问其后果。 抵校,将所录脉案就教于陆师渊雷, 讵料陆师阅后谓: 病固大青龙汤证,但所用者究系何方? 从药量比例,或可云仿之大青龙, 但所列药物则非,称之为麻杏甘石加桂枝, 亦可称之为麻黄汤加石膏, 诚非马非驴汤。” 余谓:“姜枣在本方非属必要,故舍而未用。” 师对此语,大为不然,曰: “仲景方不特药量之比严谨之至, 即一药之取舍,效若天渊, 《伤寒论》中此类例证,不胜枚举。” 当时虽唯唯,然内心实不折服。 遂又质之章师次公,并告己意。 章先生云: 陆君之言诚然!余所欲知者, 乃药后以何方继?”对曰: “未也。”章师曰:“对如此重病,投如此峻剂, 而不预谋善后,安危难卜,非万全策。” 陡闻此教,领觉冷水灌顶, 虽欲亟知其果而不能。 暑假再返,遂偕造雷家。 其父曰:服药一煎,不久即出汗很多, 怕冷怕热,口渴难过,病好了一大半, 深夜服二煎, 但汗不如白天之多,不过热未退清。 家人以药虽贱却验,又赎一剂。 服后,汗较昨天更多,且一直不止, 热虽退清,但 怕冷更甚,继而四肢亦冷,浑身如冰, 四肢抽筋,依次神识 昏迷,话也不能说, 如此一昼夜,延至深夜而亡。” 含泪唏嘘， 惨不忍闻,余心为之碎, 实无言可慰。 【辨析】此案记述真切详尽,从其证候分析, 结合第一煎药服后的表现, 可以背定大青龙汤系对证之方。 热甚病重, 且见衄血,敢用辛温透汗,确为有胆有识。 但方虽对的,而 仍不免一死,非方药所杀,实为用方者杀之也。 如此重病, 安危难卜,用麻黄量达18克, 并配有桂枝助汗,本应高度警 惕药后大汗而亡阳,但医者既不亲自观察病情, 也不嘱汗后 如何处治,书方后即匆匆告别。 《伤寒论》大青龙汤方后服法 中明言:“一服汗者,停后服。 若复服,汗多亡阳遂虚,恶 风,烦躁,不得眠也。” 此条文中还讲到:“若脉微弱、汗 出恶风者,不可服也;服之则厥逆,筋惕肉瞤， 此为逆也。” 医者用伤寒方却视此文若不见, 致使汗后一服再服,大汗亡 阳而毙。而况大青龙汤原有姜枣二味, 意在调和营卫,大枣 尚可缓和麻桂之峻散,此案用药如此之重, 即使不再服,也 有大汗亡阳的可能, 临证万万不可疏忽!稍一疏忽,踌成大 错,则悔之无及。 本文摘自《医林误案》作者贺学泽
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