单侧椎间融合器45°旋转稳定技术在腰椎滑脱症治疗中的应用

天道酬勤更努力 2020-05-12

展开全文

图文来源：周成洪，谭军，龙亨国，沈万祥. 单侧椎间融合器４５°旋转稳定技术在腰椎滑脱症治疗中的应用[J].中医正骨，2019,31（1）：43-46.

作者：舟山市中医院周成洪，龙亨国，沈万祥. 同济大学附属东方医院谭军.

腰椎滑脱症临床较为常见，好发于Ｌ4和Ｌ5椎体，非手术治疗无效时多采用减压－复位－固定融合等手术方法治疗。手术治疗该病的主要目的是恢复脊柱的稳定性，同时对受压的神经根进行有效减压，缓解下肢神经放射痛症状^【^1-2^】。虽然治疗该病的手术方式已非常成熟，但术后仍会出现部分椎弓根螺钉滑脱、断裂和融合器移位等并发症^【^3-6^】。为了有效减少上述并发症的发生，改进手术技术或改良内固定器械设计就显得尤为重要^【⁷^】。2012年1月至 2016年10月，我们采用后路减压椎弓根螺钉内固定联合椎间融合器植骨融合治疗腰椎滑脱症，术中采用单侧椎间融合器45°旋转稳定技术，现报告如下。

1.临床资料

本组80例均为舟山市中医院的住院患者，男46例、女34例。年龄44～69岁，中位数55岁。滑脱节段：Ｌ3~4９例，Ｌ4~541例，Ｌ5Ｓ₁30例。滑脱程度按照Meyerding分级标准^【⁸^】：Ⅰ度滑脱56例，Ⅱ度滑脱24例。所有患者行动力位X线及CT三维重建检查均显示双侧椎弓峡部裂及椎体不稳；均存在持续性腰疼或下肢放射痛；经正规非手术疗法治疗3个月以上症状未见改善或加重。

2.方法

2.1手术方法

采用全身麻醉，患者俯卧位，腹部悬空。以滑脱椎体为中心，做一长6～8cm的后正中切口，沿棘突和椎板剥开骶棘肌，显露需固定椎体两侧椎板、关节突。于腰椎人字嵴顶点植入提拉椎弓根螺钉。根据术前症状，切除症状较重一侧滑脱椎体的上下关节突及部分椎板，显露前方椎间隙、行走神经根和出口神经根，清理椎间隙内髓核和终板。用椎间撑开器撑开复位后，安装固定棒，行提拉复位。将切除的椎板碎骨修整成米粒大小，打压植入椎间隙的前缘并夯实。选择大小合适的融合器与椎板呈45°角置入椎间隙［图１（1）、图２］，当融合器整体进入椎间隙2/3时停止敲打［图一（2）］，改为助手于对侧敲打后1/3融合器［图１（3）］，使融合器与椎体后缘平行［图１（4）、图３］，注意将融合器敲打进入椎间隙离椎体后缘10mm左右。侧位透视确认融合器位置良好后，调整连接杆行椎间加压，锁定螺母。大量生理盐水冲洗椎间隙，探查神经根有无受压。对于MeyerdingⅡ度滑脱者，常规行对侧开窗神经根管减压术。

图１融合器植入技术路线示意图^【⁹^】

图２常规45°角融合器植入后位置

图３改良旋转后融合器植入位置

2.2术后处理

术后 48ｈ拔除引流管，常规给予抗生素预防感染；术后1周开始佩戴支具下地活动，需佩戴支具3个月，并逐渐行腰背肌功能锻炼；术后定期复查Ｘ线片。

3.结果

本组患者均获随访，随访时间18～72个月，中位数44个月。切口均甲级愈合。74例滑脱椎体术中完全复位，6例不完全复位。80例患者腰椎Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）^【¹⁰^】评分、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）腰痛疾患疗效评分^【¹¹^】、椎间隙高度及滑脱角见表１。均未出现内固定物松动、脱出、断裂和椎体再脱位等并发症。典型病例Ｘ线片见图4。

表１ 80例腰椎滑脱症患者腰椎ODI评分、JOA腰痛疾患疗效评分、椎间隙高度及滑脱角

图４Ｌ4椎体滑脱手术前后Ｘ线片

４.讨论

大部分腰椎滑脱症患者通过非手术治疗后，症状可以缓解；但对于影像学检查证实滑脱进展加重，且伴有持续下肢神经症状而不能缓解者，可选择手术治疗。手术治疗腰椎滑脱症的主要目的为给予神经充分减压，适当复位滑脱椎体，重建脊柱稳定性，维持脊柱－骨盆平衡，恢复椎间隙高度，改善患者的临床症状，以及坚强有效的植骨融合。减压、内固定、植骨融合技术在临床已被广泛应用多年，目前已成为治疗该病的金标准。但手术后仍然存在不少并发症，究其原因主要是滑脱节段未得到有效植骨融合，椎弓根钉及融合器长期受到应力作用，最终导致内植物疲劳松动、滑脱、甚至断裂^【^12-14^】。

目前椎弓根螺钉固定技术已非常成熟，并无太多改进及提高的空间，故融合器的设计改良及植入方法的改进越来越被脊柱外科医生所重视。目前常规使用的融合器为聚醚醚酮材料所设计的子弹头型和肾型。这两种融合器各有其优缺点：子弹头型融合器由于其流线型外形及相对较小的体积设计，植入时椎间入口所需的空间相对较小，操作较为简单，更适合对脊柱稳定破坏较小的腰椎间孔椎间融合术；但由于其与椎板呈45°角单侧植入椎间隙，对于分担对侧轴向载荷存在严重不足，而且由于受到椎体前后缘深度的限制，融合器的后缘离椎体后缘相对距离较近，一旦融合器出现松动或后退，其发生压迫同节段神经根及硬脊膜的概率较高，严重者需二期翻修手术。而肾型融合器虽然提供了椎体前中柱及对侧更多的接触面积，有效地分担了对侧轴向载荷；但由于其体积设计较大，在植入时需提供更大的椎间孔入口通道，术中需切除植入侧更多的关节突关节及椎板，不仅破坏了后柱，增加了手术创伤，而且植入时操作相对繁琐，对术者操作技术要求相对较高，需要一定时间的学习曲线^【¹⁵^】；此外，由于其价格较子弹头型高出３～４倍，一般患者难以承受。临床上我们应用子弹头型融合器在原有植入方式上旋转45°，不仅解决了对侧轴向载荷的问题，增加了椎体前中柱的接触面积，达到脊柱即刻稳定性的要求，而且还大大降低了诊疗费用。

该技术操作时需注意以下事项：①融合器需在椎管减压及滑脱椎体复位完成后植入；②融合器与椎板呈45°角植入2/3后需改换敲击方向，改为助手于对侧敲打后1/3融合器，使融合器旋转45°后与椎体后缘平行；③当融合器与椎体后缘平行后，尽量使其离椎体后缘10mm左右，此时融合器在椎体前中2/3处的稳定性相对较好^【¹⁶^】；④对于MeyerdingⅡ度滑脱者，建议常规行对侧开窗神经根管减压术，避免滑脱复位后，继发周围增生组织对上位神经根的卡压^【¹⁷^】；⑤融合器大小以12mm×26mm左右为宜，过长可能导致融合器植入时在椎体内旋转困难，过短可能影响融合器在椎体前中柱的接触面积，从而对术后脊柱的稳定性产生不良影响。