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昨天在门诊看了一位66岁的腹痛、直肠粘膜脱垂的女患，其左手脉寸关沉弦细数，尺沉微。摸右手的时候，一摸，没摸到。患者说：“以前也吃过中药，摸过脉，都说我右手脉太弱了，摸不到！”我又指下用力摸了一下，确实没有。我让患者把手腕略微立起来，果然一下子摸到了，不但不沉，而且很浮数有力，但是沉取减弱。从脉上看，确实存在腹胀满不适。我告诉患者：“你的脉不在正位上，是反关脉。”患者极其茫然的问我：“什么是反关脉？从来就没听说过”。我说：“金庸小说里的段氏一族，都是反关脉，据说反关脉的人都是大富大贵的人！”患者本来因为腹痛，心情郁闷，听我说完，她说：“听你说完，我心情还敞亮了一些。” 从这则病例，我们就聊聊中医神秘的脉诊。脉诊，是中医最具特色的一种诊断方法。关于诊脉的部位，古代分为三种诊法：遍诊法、三部诊法、寸口诊法。 寸口诊法就是我们现在常见的诊脉方法。寸口诊法始见于《内经》，详见于《难经》，推广应用于晋代王叔和的《脉经》。前两种诊脉方法，因为繁琐、费时，且受封建礼教的束缚，女性病人运用不便，而渐渐少用。 寸口诊法的寸关尺，是通过走行于腕关节内侧的桡动脉的跳动变化来判定的。 反关脉的桡动脉穿行于人体腕关节的背侧，不同于正常人的寸口部，而是位于拇指腕侧处，因此中医脉诊的时候，切脉的时候也就在寸口的背面。反关脉有同时见于两手的，也有单独一手。 反关脉最早见于唐代启玄子王冰所著的《黄帝内心经问注》。 明代·李时珍的《濒湖脉学》：“寸口无脉，求之臂外，是谓反关，本不足怪。” 清·林之翰《四诊决微》引邹丹源曰：“此即反关脉也，谓其不行于关上，而见于关外，故日反关也。其部位取法也与正同，然有两手俱反者，有只一手反者……” 清·周学霆《三指禅》：“间有脉不行于寸口，由肺列缺穴，斜刺臂侧，入大肠阳溪穴，而上食指者，名曰反关。” 中医还有一种脉不在正常的脉位，即“斜飞脉” 斜飞脉与反关脉相似，不过却是桡动脉从尺部斜向桡骨茎突背侧，向合谷方向伸延，基本切脉位置在手背第二掌骨桡侧缘中点为关（大致在合谷穴），上为寸，下为尺。寸部也同样触摸不到脉搏，斜飞脉与反关脉一样，有同时见于两手的，也有单独一手。 在这两种生理性异位的脉位中，反关脉的传说显得格外地丰富，尤其是在金庸的《天龙八部》中，大理段氏的一个生理特征就是反关脉，且还是遗传性的，只不过截至目前为止，尚未有资料文献显示反关脉也可以遗传。 在金庸的小说中有这么地一段是与反关脉有关的： 保定帝听他们争论不休，这二人是大理国医道最精的名医，见地却竟如此大相枘凿，可见侄儿体内的邪毒实是古怪之极，右手伸出食、中、无名三指，轻轻搭在段誉腕脉的“列缺穴”上。他段家子孙的脉搏往往不行于寸口，而行于列缺，医家称为“反关脉”。两名太医见皇上一出手便显得深明医道，都是好生佩服。一人道：“医书上言道：反关脉左手得之主贵，右手得之主富，左右俱反，大富大贵。 去年大火的《老中医》中，也有一段反关脉的剧情。 当时我就在想，估计是反关脉或者斜飞脉了！果然……
看到这一段我就懵了！反关脉，咋能在手背尺侧呢？斜飞脉也不是啊！呵呵，就不较真了！
总结：由于反关脉和斜飞脉多半属于先天性桡动脉异位，无特殊临床意义，都属于正常脉象，而不是病脉。故临床上遇到寸关部位触不到脉的病人，一定要在相应部位检查有无反关脉和斜飞脉，以免贻误诊断。尤其对于危重病人，更是要仔细检查，必要时配合诊察人迎、趺阳等脉（文章前面提到的三部诊法），以确定胃、肾之气的存绝。下图为人迎脉
人迎寸口脉法，是“寸口脉法”以前，古人广泛应用的一种古脉法，《黄帝内经》用占据脉法一半以上篇章，对这一脉法的诊脉依据、诊脉方法、诊治意义均有系统论述，是当时所有脉法中理论总结和临床应用最多的脉法。该古脉法，是对人迎和寸口脉像相互参照对比，人迎脉在上为天为阳，寸口脉在下为地为阴，二者对比其实就是阴阳对比，以阴阳为纲的“人迎寸口脉法”，体现了中医阴阳平衡的理念。 用人迎脉(喉结外侧颈动脉搏动处)和寸口脉(手寸关尺三部脉中，取其最大者)的大小对比来指导临床，人迎和寸口脉大小相一致的，说明阴阳平调。人迎达于寸口一倍的，说明少阳之气太过，从少阳论治。人迎大于寸口两倍的，说明太阳之气太过，从太阳论治。人迎大于寸口三倍的，说明阳明之气太过，从阳明论治。
趺阳脉为足阳明胃脉，在足背冲阳穴处。胃为后天之本，诊趺阳脉以候脾胃之气，对于保胃气扶正祛邪有重要意义，故《伤寒杂病论》中，以趺阳脉诊断疾病亦较多应用。 1、浮脉趺阳脉浮多为胃虚。如“趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气馏，言胃气虚竭也”。此脉浮为胃气虚竭，阳虚里寒，有胃气结而上逆，发为气噎证。 2、数脉“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坠，小便即数”。数为有热，趺阳脉数，为胃中有热，故消谷善食，大便坠。 3、数脉“趺阳脉迟而缓，胃气如径也，趺阳浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也”。趺阳脉本为迟缓脉，如果浮而数，为医生误下，虚其里气、邪气内陷，以致脾胃气弱，其脉浮为虚，数则为有热，为脾胃气虚而有热之脉象。 4、浮芤脉“趺阳脉浮而芤，浮者卫气虚，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤相搏，宗气微弱，四属断绝”。由于卫气虚营血伤，故其脉浮芤，甚则出现宗气微弱，四肢厥冷之证。 5、浮涩脉“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名日胃反”。脾约而出现浮涩脉为胃强脾弱，津液枯竭，故大便硬，以麻子仁丸润脾清胃。胃反证是脾阴、胃阳两虚，脾胃虚寒，津液不足，故朝食暮吐。故趺阳脉浮可有虚实之分，涩脉为阴不足，如胃反而出现紧涩之脉，不但胃虚明显，而且寒邪巳甚。 6、滑脉“脉滑则哕，此为医咎”。由医者误治而胃虚，虚气上逆则为哕。 7、滑紧脉“趺阳脉滑而紧，滑者胃气实，紧者脾气强，持实击强，痛还自伤，以手把刃，坐作疮也”。趺阳脉滑为胃之阳气盛，紧为脾之阴邪盛，寒热相击则胃脾自伤，如同手握刀刃而成创伤。 8、沉数脉“趺阳脉沉而数，沉为实，数消谷。紧者，病难治”。沉为主里，数为有热，胃中热，故能消谷。如果脉沉而紧，为胃虚寒，故病难治。 9、微紧脉“趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚，微紧相搏，则为短气”。微为气虚，紧为里寒，故为胃之虚寒证。 10、紧数脉“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满”。脉紧主脾寒，脉数主胃热，胃热故能食善饥，脾寒则运化不健，故食后胀满” 11、微弦脉“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胜疼痛，此虚寒从下上也，当与温药服之”。脉微为脾胃虚寒，弦为主肝、主寒、主痛，脾胃虚寒，肝气上逆，故腹满而两胁疼痛。 12、伏脉“趺阳脉不出，脾不上下，身冷趺硬”。“趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气弱则身肿”。趺阳脉本为沉迟之脉象，如脉伏不出，或推筋按骨而得，则为脾胃虚衰，阳不外达，则身冷肤硬；气虚不运化，则为鹜溏，水湿内禁则为浮肿。 13、伏涩脉“趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得人，名日关格”。伏脉为胃气虚衰，脉伏不出，虚气上冲，故吐逆。涩则脾虚不运，故食不得，为中焦受阻，故为关格证。 总结：张仲景《伤寒论》原序中所说的“ 三部”脉，就是指“人迎”（结喉旁颈总动脉）“寸口”（腕部桡动脉） 和“趺阳脉”（足背部胫前动脉）。 |
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