案例说明天明视光开展视觉训练过程

双眼视功能检查、非斜视性视觉功能异常、视觉训练等都是现代视光学中深层次的内容。远远超出验光师平时“验光配镜”的工作范畴。要想掌握好，需要大量的实践操作和体会。前面写了近20篇博文说明，但我相信一定还有不少同学感到深奥、难以理解。为了把介绍视觉训练的十余篇博客文章串联起来，本文以一个案例的方式来说明。

女，12岁，发现近视并戴戴框架镜2年余，每天用电脑1小时左右，2周前刚在外眼镜店配了眼镜。家长诉其做作业时注意力不集中，有看不清楚、串行等现象，而且比较明显。今到天明视光一二一店检查。视光医生董洁接诊。

第一步：首先判断下，这样的主诉是否考虑存在双眼视觉异常的问题，是否需要做视觉训练？

根据“做作业时注意力不集中，有时有看不清楚、串行等现象”的主诉，对照非斜视性双眼视异常的常见症状表http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390100ni7a.html查阅：

症状	常见问题
视近物时有重影、复视感、模糊、聚焦困难，字体发生流动、跳动	低AC/A值型-集合不足
眼部有牵拉、紧张感，眼球酸胀、眼周围痛
无法集中注意力，希望尽量避免近距离阅读。
看远重影、模糊、头痛，驾驶障碍等	低AC/A值型-散开不足
复视	高AC/A值型—集合过度
眼紧张感、疲劳感、牵拉感
晚上额部疼痛
聚焦过度感觉
视物远近均可出现模糊
希望尽可能避免近距离工作
阅读时喜欢将书本放的很近
喜欢闭眼
复视	高AC/A值型-散开过度
广场恐怖症
不喜欢参加群体活动
长期抱怨视疲劳	正常AC/A值型-基本型外隐斜；正常AC/A值型—基本型内隐斜
看远看近模糊
复视
常见于学龄青少年、成年人、屈光不正长期未矫正者	正常AC/A值型—融像性运动困难
视远或视近模糊
近距离工作后不适感
症状随时间加重，晚上更明显
长时间近距离工作后，注意力无法集中
希望避免长时间近距离工作
初步双眼检查不能解释与视觉有关的症状
晚上或近距离工作后眼上方疼痛。

从上表的查阅中发现和主诉相关的异常情况（红色标记）有可能是：低AC/A值型-集合不足；高AC/A值型—集合过度；正常AC/A值型—融像性运动困难。看来最有可能是集合方面的问题了，那到底是什么情况呢？

第二步：基础的视光检查：

原框架镜光度：右眼：-2.00DS——1.0

              左眼：-2.50DS——1.0

遮盖试验查眼位：

●交替遮盖试验，非遮盖眼的眼球运动方向：

远距：√不动 □由外向内 □由内向外  近距：□不动√由外向内 □由内向外

●遮盖-去遮盖试验，非遮盖眼的眼球运动方向：

远距：  遮盖右眼时左眼：  √不动 □由外向内 □由内向外

遮盖左眼时右眼：  √不动 □由外向内 □由内向外

左眼去遮盖时左眼：√返回注视位 □停在偏斜位置上

近距：  遮盖右眼时左眼：  √不动 □由外向内 □由内向外

遮盖左眼时右眼：√不动 □由外向内□由内向外

左眼去遮盖时左眼：√返回注视位 □停在偏斜位置上

主视眼：左眼

扩瞳验光检影：右眼：-2.25DS——1.0

              左眼：-2.75DS——1.0

综合验光仪主觉验光：右眼：-2.00DS——1.0

                    左眼：-2.50DS——1.0

仅单眼验光的结果来看，这是一个简单的低度近视眼。看来问题确实是双眼视功能方面的问题，结合遮盖试验外隐斜表现和前面的主诉结果分析，很有可能是集合方面的问题。需要进一步做集合方面的检查。

第三步：双眼视功能（调节、集合）检查：

集合功能检测：包括水平隐斜、融像性集合范围、ACA、集合近点等。

我们一一检查如下：

Von Graefe法水平隐斜检查结果为：

5米（远距）：2△EXO

40cm（近距）：20△EXO

40厘米+1.00D：22△EXO

梯度性ACA：（22-20）/1=2：1

集合近点检查（NPC）：10 cm破裂、12cm恢复  

负融像性集合NRV：5米X/5/3    40cm  4/7/4

正融像性集合PRV：5米12/20/12  40cm  6/8/5

为方便比较将上述结果写入下表：

	水平隐斜检查： □马氏杆检查法 □Von Graefe法		负融像性集合NRV	正融像性集合PRV
5米	2	√EXO □ESO	/    5/  3	4/   7 /  4
40cm	20	√EXO □ESO	12/   20/  12	6/   8 /  5
40厘米+1.00D	22	√EXO □ESO
集合近点检查（NPC）：破裂点   10  cm     恢复点  12    cm
ACA □计算性√梯度性：2:1

集合、调节是联动的，再看看调节有没有问题呢？接下来做调节检查：

推进法调节幅度：右眼11.3 D；左眼11.8 D

负/正相对调节NRA/PRA：右眼+1.50/-3；左眼+1.50/-3

调节反应：右眼+0.50；左眼+0.50

调节灵敏度：右眼9次/分；左眼9次/分；双眼8次/分；正镜稍困难

为方便比较将上述结果写入下表：

	右眼	左眼	双眼
调节幅度APC 推进法√ 负镜片法□	11.3D	11.8D	D
负相对调节NRA	+1.50D	+1.50D	D
正相对调节PRA	-3D	-3D	D
调节反应BCC	+0.50D	+0.50D	D
调节灵敏度Flipper	9次/分	9次/分	8次/分

第四步：这些检查哪些不正常，怎么诊断呢？接下来就对照《功能测量的正常值参考》查阅：

详见前面博文：非斜视性双眼视异常(二)

( http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390100njbe.html)

结果发现不正常的检查结果如下：

40cm（近距）：20△EXO 外隐斜过大  （正常值：近距隐斜：3±3△外隐斜）

梯度性ACA：（22-20）/1=2：1 过小  （正常值：3/1~5/1 ；4/1~6/1）

正融像性集合PRV：5米12/20/12  40cm  6/8/5  稍偏低

集合近点检查（NPC）：10 cm破裂、12cm恢复   偏大（正常参考值：破裂点3±4cm 、恢复点5±5cm。）

负/正相对调节NRA/PRA：右眼+1.50/-3；左眼+1.50/-3 负相对调节稍偏小（正常值：NRA   +1.75至+2.25  ；PRA    -1.75至-3.00）

余基本正常。

将这些不正常的检查结果与《集合功能障碍体征诊断参考》对比：

详见前面博文：非斜视性双眼视异常(二)（http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390100nk2s.html）

	集合不足	散开不足	集合过度	散开过度	外隐斜	内隐斜	融像性运动障碍
AC/A	≤3:1	≤3:1	≥7:1	计算性高、梯度性可正常	正常	正常	正常
远近隐斜	外隐斜近＞远4棱镜度	内隐斜远＞近8-10棱镜度	内隐斜近>远3棱镜度	外隐斜远>近10-15棱镜度	远近隐斜基本相同	远近隐斜基本相同	无明显隐斜视
集合近点(NPC)	＞6CM	——	很近，接近鼻尖	——	变远	——	——
正融像性集合PRV	↓	——	——	——	↓	——	↓
负融像性集合NRV	——	↓	↓	——	——	↓	↓
聚散灵敏度	近距减弱，BO明显	远距减弱，BI明显	近距减弱，BI明显	远距减弱，BO明显	远距、近距都减弱，BO明显	远距、近距都减弱，BI明显	BO、BI都减弱
NRA	↓	——	——	↓	↓	——	↓
PRA	——	↓	↓	——	——	↓	↓
调节灵活度+/-2.00D	+2.00D困难	-2.00D困难	-2.00D困难	+2.00D困难	+2.00D困难	-2.00D困难	+2.00和-2.00D都困难

对比后发现，异常的检查结果基本（红色标记）符合“集合不足”的诊断。结合前面的主诉情况，进一步确认诊断。

第五步：制定针对性的处理方案

按医学验光的原则，这样的集合不足、外隐斜的患者，可以稍微过矫一些近视，通过调节刺激集合，需要改变配镜处方。通过沟通，家长不接受增加度数的处理。综合考虑，我们期望通过视觉训练来改善。

查阅：博文：《视觉训练的工具和方法》（http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390100nlyx.html）中提到的有关集合方面的训练方法有：（下列红色标记）

常用的视觉训练工具或方法	训练目的
镜片排序	训练者通过肉眼，根据不同光度的正负镜片放大率不同，对未知镜片的光度进行从小到大的排序。训练调节能力。
双面镜：调节训练	训练调节能力、调节灵活度
聚散球	训练者通过对不同距离的颜色小球的注视，训练双眼的集合、散开能力。
立体图（绳圈图、轨道图、8字图、红绿立体图等）	训练双眼的集合、散开、融像能力
绳圈图	立体图的一种，但绳圈图用于训练双眼对周边视标的集合、散开能力。
轨道图	立体图的一种，但轨道图用于训练双眼对中心的跳跃视标的集合、散开能力。
字母表	训练调节能力、调节灵活度
集合卡：（偏心的同心圆卡、救生圈卡等）自主性集合	训练双眼的集合、散开、融像能力
裂隙尺:(BO)	训练双眼的集合、散开、融像能力

如果患者症状不严重，可以使用简单的训练工具如：聚散球等回家自己训练。但由于患者主诉症状明显，而且从检查结果看近距的外隐斜相当大，综合考虑应该在专门的训练室进行训练。

所以，通过和家长沟通，最终采取：

1、  眼镜不用换

2、  在天明视光的视觉训练室中定期训练。训练方案采用天明视光的集合异常的训练方案模板如下：

见博文《天明视光的视觉训练方案》(2010http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390100nmhn.html)

集合异常的训练方案

阶段一：		完成日期	进度
大体集合			□
训练项目	训练目标		□
聚散球操	集合近点达到2.5CM		□
聚散球操	（加上：±2.00D）集合近点达到2.5CM		□
集合训练卡（偏心的同心圆卡、救生圈卡等）	3秒内融合每个视标，并保持融合5秒，不同视标间交替注视达10次		□
立体画片（绳圈、小丑）	30︿base out		□
集合训练卡（偏心的同心圆卡、救生圈卡等）	清晰看到4行视标，维持融合5秒		□
调节训练1：镜片排序	+1.50/-3.00维持清晰,10周/分		□
调节训练2：字母表操	交替阅读近字母表(距离与年龄相适应)和远字母表(距离3米)时视标清晰		□
阶段二：		完成日期	进度
训练项目	训练目标
立体画片（绳圈、小丑）	25︿base out 12︿base in(字母L)		□
裂隙尺	30︿base out(12号卡片） 12︿base in(6号卡片)		□
离心圆卡片	30︿base out 15︿base in		□
调节训练1：镜片排序	+2.50/-6.00维持清晰,10周/分		□
调节训练2：字母表操	交替阅读近字母表(距离与年龄相适应)和远字母表(距离3米)时视标清晰，能完成10周/分		□
阶段三：		完成日期	进度
跳跃快变融像性集合
训练项目	训练目标
立体画片（绳圈、小丑）	在25︿base out 12︿base in跳跃变化时保持融合,10周/分		□
裂隙尺	使用8△ BO/4△BI翻转棱镜,交替阅读8号集合训练卡(28-16△BO)和4号分开训练卡(2-14△BI)能保持视标清晰,融合,完成10次/分		□
离心圆卡片	使用交叉融合两卡分离到12CM,使用非交叉融合,两卡分离到6CM,两者交替时;两卡分离6CM,能重复20次		□
松散棱镜速度训练	阅读40CM0.6(20/30)视标,使用/不使用25△BO(集合训练)，使用/不使用12△BI(分开训练),在保持清晰双眼单视情况下完成至少10周/分		□
双眼调节速度	阅读40CM0.6(20/30)视标,使用+/-2.00翻转透镜,在保持清晰双眼单视情况下完成至少10周/分		□

向家长说明训练的目的和意义，以及训练的原则和方法：

训练难度由浅入深。

分阶段进行对各项训练。以达到训练目标为目的。每项训练完成或达到训练目标后记录完成党的时间，才进行下一项训练。

3、定期复查：完成阶段训练后了解症状是否改善？并进行相关的视功能检查（调节、集合检查）来判断训练效果。根据主诉和检查结果实时调整训练方案。

最后，家长满意接受这个处理方案，并表示后期一定坚持完成训练计划。