『8分钟创伤』​髌骨骨折的手术技巧及要点详解

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髌骨骨折是较常见的损伤，以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折患者年龄大部分在20~50岁之间，双侧骨折较为少见。今天，就来了解一下髌骨骨折治疗的手术技巧。

手术指征

• 髌骨骨折伴移位，伸膝装置破坏，丧失主动伸膝和膝关节的伸直扣锁功能，此时必须手术修复，否则将严重影响行走功能，不能完成上下台阶等日常活动。

• 其他手术指征包括关节内骨折，关节面台阶>2mm；或者骨折块移位>3mm。

• 开放性骨折。

张力带技术在髌骨骨折中的应用

• 单纯使用环形钢丝固定，当股四头肌收缩或者膝关节屈曲时，骨折线前方张开，容易导致内固定失败，禁止单独使用。

• 使用张力带原理固定，股四头肌收缩、膝关节屈曲时，骨折线前方的张力转化为骨折线间的压力，内固定稳定，允许早期功能锻炼，是髌骨骨折首选的治疗方法。

A：屈膝时髌骨承受张力，骨折发生移位；

B：髌骨骨折单纯使用环形钢丝，不能对抗骨折前方的张力，导致内固定失败；

C：髌骨骨折采取张力带固定，骨折前方的张力转化为骨折线间的压力，内固定稳定，可早期功能锻炼。

治疗方案的选择

• 切开复位内固定术：多数骨折均可通过手术获得满意疗效，应遵循张力带固定原则，如克氏针张力带及其他改良张力带技术等，注意修复伸膝支持带的扩张部损伤。

• 部分髌骨切除术：适用于严重上极或下极粉碎性骨折无法行关节面重建，或无法达到内固定稳定且有较大的、可保留的骨块者。手术应避免造成高位髌骨、低位髌骨或髌骨运动轨迹不良。

• 全髌骨切除术：适用于不可能重建关节面的、严重而广泛粉碎性的髌骨骨折。随着外科技术的进步，多数复杂的髌骨骨折亦能获得较好的复位和固定。因此，全髌骨切除术已经很少采用了。

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髌骨骨折切开复位张力带内固定术

体位及术前准备

• 全麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉；

• 仰卧于可透视的手术台上，膝下垫一软枕；

• 止血带扎在大腿根部，在扎止血带时尽量牵拉髌骨近端骨块，否则有可能由于止血带限制股四头肌的滑动，导致复位困难。

▲ 术中患者仰卧位，止血带捆扎在大腿根部，膝下垫枕，保持膝关节屈曲15°。

A：体位正面观；B：体位侧面观

切口体表投影

• 切口的选择：

• 前正中纵切口可向远、近两端延伸，粉碎骨折或预期行关节置换的患者首选该切口。术中需要向两侧游离全层厚度的皮瓣来显露并修复伸膝支持带扩张部。

A：前正中切口体表投影图；

B：切开皮肤后游离全层皮瓣向两侧拉开，显露髌骨及两侧伸肌支持带扩张部。

• 横行的弧形切口更便于修复伸肌支持带扩张部，相对比较美观，但是不利于远期骨性关节炎行膝关节置换。

手术入路

• 沿切口体表投影切开皮肤、皮下组织，游离全层厚度皮瓣；

• 显露髌骨骨折块和伸膝支持带，在伸肌支持带扩张部边缘做标记，方便固定后修复支持带。

骨折复位

• 可以在伸直位复位骨折，此时张力较小，容易复位。

• 显露并清除关节腔内的积血，不能复位的骨折碎片应予以摘除。

• 对伸肌支持带撕裂的患者，可以经过破裂的伸肌支持带直视下复位关节面，或经过伸肌支持带损伤处，用手指触摸检查髌骨关节面的复位情况。

▲ 髌骨横行骨折患者，术中可见伸肌支持带断裂，可经过断裂的伸肌支持带直视下复位骨折块。

• 应用点式复位钳协助骨折复位并维持复位。

• 使用C形臂，透视检查复位情况。

骨折的固定

• 横行骨折

克氏针钢丝张力带技术

• 用两根1.6~2.0mm的克氏针平行钻入，跨越骨折线，既可提供抗旋转稳定性，又可滑动加压。

A：骨折复位，点状复位钳固定；

B：膝关节屈曲，由近端向远端贴近髌骨关节面钻入2枚平行1.6-2.0mm的克氏针；

• 克氏针的位置应位于髌骨软骨下方约5mm处，在侧位上透视观察，更加贴近关节面而不是髌骨前表面。

• 张力带钢丝要穿过髌韧带和股四头肌肌腱，尽量紧贴髌骨，因此可以采用静脉穿刺用的套管针穿过髌韧带和股四头肌，然后将钢丝从套管针中穿过。

▲ 在克氏针下贴近髌骨骨面应用粗针头或者导管针辅助，经股四头肌肌腱和髌韧带穿过1-1.2mm直径钢丝。

• 钢丝经过髌骨前面,8字交叉，有的学者提出张力带应在两侧同时拧紧，这样骨折端所受的压力均一一致。

▲ 8字固定

• 张力带加压可以稍微过度，此时髌骨前面略微嵌插，关节面一侧骨折线略微张开，在屈曲膝关节时，会均匀加压而恢复正确的解剖位置。

• 将钢丝节末端折弯，砸入髌骨表面，减少金属突起对软组织的刺激。

▲ 拧紧钢丝，并将扣埋置在深部软组织内以减少对组织的刺激。

• 将克氏针上极弯曲、剪断，向后旋转并砸入髌骨上极，剪短克氏针在髌骨下极露出的尖端；为方便取出内固定物，仅折弯克氏针尾端。

• 缝合修补破损的筋膜及支持带，特别是两侧的扩张部。

A：髌骨横行骨折术前正侧位X线片；

B：应用克氏针张力带技术固定，术后正侧位X线片

Cable-Pin张力带技术

• 应用导向器保护髌韧带，自下向上，应用2.5mm钻头平行钻孔，如果骨折位于上1/3，可以自上而下钻孔。

▲ 自髌骨下极朝向髌骨上极钻两个平行的孔道。

• 沿所钻的孔道拧入带线缆的螺纹针(Cable-Pin)，注意将螺纹完全通过骨折线拧入骨折近端，并将尾端拧入髌骨内，减少对软组织的刺激。

▲ 拧入带线缆的螺钉，保证螺钉尖端螺纹完全穿过骨折线。

• 在髌骨上极，两针尖的前方，沿水平方向钻一骨道，将线缆按8字形盘绕在髌骨前方，并将一根线缆穿过骨道。

A：沿水平方向在髌骨近端钻孔；

B：将线缆横向穿近端髌骨骨折块，在髌骨前方8字形缠绕。

• 用紧线器收紧线缆，注意该技术滑动加压效果没有克氏针张力带明显，因此需要均匀地收紧线缆并加压固定。

• 用夹闭固定夹，固定并切断线缆。

A：应用专用的紧线器，收紧线缆；

B：用夹子固定后切断线缆

A：髌骨骨折患者术前X线片；

B：采取 Cable-Pin固定，术后X线正侧位；

C-D：髌骨下极骨折患者，应用 Cable-Pin固定，注意拉力螺钉螺纹未能完全跨越骨折线，术中加压不足。

• 纵行劈裂

• 由于纵行骨折伸膝支持带完整，因此只需要水平方向行拉力螺钉固定即可，不需要张力带辅助。

A：髌骨纵行劈裂骨折：拉力螺钉固定技术；

B：髌骨纵行劈裂术前CT三维重建；

C：采取拉力螺钉+钛缆固定。

• 髌骨下极撕脱骨折

• 如果骨块足够大，可自下而上应用拉力螺钉固定，然后辅助应用张力带固定。

• 如果骨块较小，则应修复髌腱之后，应用张力带技术，辅助固定。

• 修复髌腱时注意髌腱长度(参见上文影像学评估中Insall- Salvati比值)，避免造成低位髌骨或者高位髌骨。

• 张力带下端固定在胫骨结节，可以水平方向在胫骨结节穿过螺钉或者空心螺钉，将钢丝绕在螺钉上，或者自空心螺钉内穿过，行8字固定技术。

▲ 髌骨下极撕脱性骨折：胫骨结节螺钉加钢丝8字固定技术。

• 髌骨中央严重粉碎性骨折

• 此类骨折不常见，在处理时可以将中央难以修复的粉碎骨折碎块去除；

• 尽量对合剩余两部分的关节面，用2枚拉力螺钉固定，辅助钢丝环扎固定。

A-B：髌骨中央严重粉碎性骨折；

C-D：去除髌骨中央的分碎骨块，对合上下两部分的关节面，拉力螺钉结合钢丝环扎固定。

• 粉碎骨折

• 对于髌骨粉碎性骨折，其斜行、垂直的骨折块，最好应用拉力螺钉固定。或者应用环扎钢丝，使用“荷包”缝合技术。然后再采用张力带技术进行辅助固定。

• 或者采取其他替代技术，如记忆合金聚髌器(髌骨爪)进行固定等。

A：应用拉力螺钉固定斜行、纵向骨折，然后应用张力带固定其他骨折；

B：荷包缝合技术；

C：钢丝荷包缝合辅以标准克氏针张力带技术；

D：髌骨粉碎骨折，术前正侧位X线片；

E：应用记忆合金聚髌器合用钛缆张力带技术固定后正侧位X线片。

关闭切口

• 松开止血带并止血，生理盐水冲洗伤口，逐层闭合切口。

术后处理

• 术后即可在支具固定下、伸直位膝关节负重运动。

• 必须注意：膝关节屈曲过程中对髌骨的牽拉力非常大，上楼时牵拉力是体重的3倍，蹲坐时几乎达到体重的8倍，因此尽量避免在骨折愈合以前做负重下膝关节屈曲运动。

• 术后即可开始无张力下主动、被动活动患膝。而抗阻力的股四头肌肌力锻炼应该等到骨折愈合迹象出现以后再进行(CPM机辅助运动)。

• 髌骨切除或部分切除后，膝关节应于屈曲10°，长腿石膏制动至少6周。

• 何时完全负重行走，应该根据骨折愈合情况而定。

经验与教训

• 应该避免髌骨的轴向旋转，否则会影响髌骨轨迹。

• 张力带固定适用于稳定的横行髌骨骨折。复杂的髌骨骨折可以先用螺钉或克氏针将小的骨折块固定在一起，即将粉碎性骨折转换为简单的横行骨折，再进行张力带固定。

• 条件允许的情况下，可用手指触诊判断复位情况。

• 髌骨侧位像透视有助于明确骨折及关节面的复位情况和置入克氏针的位置。

• 克氏针在髌骨关节软骨下骨的下方约5mm较为理想，克氏针应在髌骨下极修剪并保留约1cm。

• 环扎钢丝通过克氏针，紧靠髌骨上下极，避免此处张力带钢丝压迫股四头肌肌腱和髌腱，所以此处钢丝最好穿行于韧带内部或其下方。

• 为了确保高张力以及受力均匀，建议两侧同时拧紧加压。要轻柔均匀地拧紧钢丝，保证骨折端适当加压，避免过度加压致骨折再移位。

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部分髌骨切除术

体位及切口体表投影

• 同上

手术技巧

• 切除髌骨上极或下极不可能重建的粉碎性骨折碎片，注意要尽最大力量保留髌骨。

• 做多个纵行钻孔，穿过保留部分髌骨，孔与关节面尽可能接近。

• 缝合骨块与髌韧带：预置缝线并系紧。

• 缝线在膝自然位或伸直位系紧。

▲ 髌骨下极粉碎性骨折行部分髌骨切除术

A：髌骨下极严重粉碎，去除粉碎骨折块；

B：将髌腱与残余髌骨主骨块做缝合固定，完成腱与骨的固定；预钻骨孔，留置缝线，再拉紧闭合空隙。

• 缝合伸膝支持带扩张部。

• 韧带用不可吸收线修复。

• 如果有必要，可以参照髌骨下极撕脱骨折部分的处理方法，辅助张力带固定。

▲ 男性患者,56岁，髌骨下极开放粉碎性骨折

A：术前正侧位X线片，可见髌骨下极严重粉碎骨折，手术难以修复；

B：采取切开复位内固定术，切除髌骨下极粉碎骨块，利用锚钉技术将髌韧带与髌骨下极相连；

C：术后20个月复查髌骨X线片，膝关节功能良好。

经验与教训

• 髌骨下极撕脱骨折可去除不能重建的骨折碎片，小的粉碎性下极骨折块去除后对关节面或固定强度影响不大。

• 股四头肌和髌韧带必须重新附着到髌骨，不能造成低位或高位髌骨。

• 贴近关节面修复髌韧带可预防髌骨倾斜。

• 尽可能大地保留关节面部分。

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全部髌骨切除术

体位及切口体表投影

• 同上

手术技巧

• 用利刀尽可能贴紧髌骨骨面，锐性分离所有碎骨块和撕碎的组织、保留尽可能多的伸膝装置，然后重建肌腱。

• 3~4cm的缺损可以直接修复，伸膝装置的缩短是有益的，因为它增加了伸肌的前负荷。

• 如果无法直接缝合，则推荐倒“v”字成形术。

• Campere报道了在全髌骨切除术时，将髌韧带管型化，在“管”内可发生骨化，形成假髌骨。

• 髌骨切除时必须修复内、外侧支持带。

A：全髌骨切除术后，将伸膝装置缝合，并修补两侧伸膝支持带扩张部；

B：Campere报道的全髌骨切除术后将髌韧带管型化的示意图

经验与教训

• 注意应尽量保留髌骨大的骨块，哪怕只有一个大骨块，都有助于维持髌骨的力臂。

• Sutton报道髌骨切除后伸膝装置力量下降49%。

• 术后有可能出现股四头肌萎缩，不能自主上台阶，活动时疼痛等并发症。

• Levack指出全髌骨切除术后患者若能保持70%的伸膝力量，可以获得较好的效果。