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施某，男，75岁。 主诉：反复胸闷气急二十余年，加重伴咳嗽一周。 诊查：患者反复胸闷气急二十余年，一周前出现气急加重，上楼明显，伴咳嗽咳痰，赴医院就诊，CT示：慢性支气管炎；肺气肿；两肺感染。两肺多发细小结节灶；主动脉弓及冠状动脉左右支钙化。经输液治疗(具体药物不详)未见明显改善。 症见：神清，精神软，胸闷、气急，偶尔心慌，动则加剧，咳嗽咳痰，痰白而黏、咳吐不畅，左侧肢力稍差，左手麻木，下肢稍水肿，大便稀、日两次，小便可，舌红，苔黄腻，脉弦稍结代。血压增高，服西药控制，既往有中风后遗症，冠心病病史。 中医诊断：痰注(痰热阻肺)。 西医诊断：①肺结节；②肺部感染；③中风后遗症；④冠心病；⑤高血压。 辨证分析：本案以胸闷气急、咳嗽咳痰、两肺多发细小结节灶为突出表现，结合舌、脉诊为痰热阻肺型痰注。患者素有痰湿，积聚于肺，故见反复胸闷气急；肝阳上亢，虚火内炎，而发为高血压症；虚火夹痰，上扰清窍，故而中风：虚火灼炼水湿，日久结为痰核，郁于肺部，故发为肺结节。 治则治法：清肺，化痰，散结。 处方：瓜蒌皮，薤白，丹参，肺形草，炒黄芩，浙贝母，浮海石，陈皮，姜半夏，胆南星，皂角刺，葶苈子，苏子，白芥子。 二诊：药后咳痰较前增多，胸闷、气急仍存，左侧肢力稍差，下肢水肿较前好转，大便稀、日两次，小便可，舌红，苔黄腻，脉弦稍结代。处方：瓜蒌皮，薤白，丹参，肺形草，炒黄芩，浙贝母，浮海石，陈皮，姜半夏，胆南星，皂角刺，葶苈子，苏子，白芥子，鱼腥草，炙麻黄。 三诊：药后咳痰较前减少，自觉肺部较前轻松，胸闷稍缓，但动则气急仍存，大便稀、日两次，小便可，舌红，苔黄腻，脉弦稍结代。处方：瓜蒌皮，薤白，丹参，肺形草，炒黄芩，浙贝母，浮海石，陈皮，姜半夏，胆南星，皂角刺，葶苈子，苏子，白芥子，炒米仁，桃仁，炙麻黄。 四诊：服药后前三天大便泄泻、日四五次，第四天后大便稀、日两次，胸闷、气急基本缓解，左侧肢力差，下肢水肿缓解，舌红，苔白根腻，脉弦稍结代。处方：川芎，荆芥，防风，僵蚕，全虫，蜈蚣，天麻，钩藤，羊乳，浙贝母，白芥子，葶苈子，苏子，苏梗，苏木，莪术，老鹳草，焦山楂。 随访：胸闷、气急基本缓解，其余症状平稳，复查CT示：两肺下叶间质纤维化；左右冠状动脉钙化；左心房增大。 【按语】结节病是一种原因不明的慢性可累及全身多种脏器的非干酪性上皮样肉芽肿病变，临床症状多取决于受累的脏器，肺为最常见的受累脏器。根据症状及病机特点，中医归入“痰注”“痰核”范畴。本案患者肺部素有痰湿，且肝火素旺，痰湿聚积，虚火灼炼痰湿，日久而成痰核。遇外感引动，而现胸闷气急、咳嗽痰多、咳痰不畅等顽痰郁肺之症。 初诊治以清肺化痰，药用肺形草、炒黄芩以清肺热；全瓜蒌、薤白、丹参宽胸理肺，助肺之宣发肃降，兼有提壶揭盖之功；并用二陈、三子、胆南星、浮海石、皂角刺、浙贝母等以化其顽痰。二诊排痰渐多，加鱼腥草以助清肺化痰，炙麻黄以平喘。三诊顽痰渐化，加桃仁、炒薏苡仁活血渗湿，以助化痰浊之瘀结。四诊以祛风通络之品合虫蚁搜剔之力除余邪而获全功。  |
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