2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE专家共识声明：优化植入式心律转复除颤器编程和测试导言：可植入式心脏复律除颤器（ICD）治
疗对于可确定的人群中特定的患者来说，很清楚是一种有效的治疗。ICD治疗的获益和风险直接受编程和外科手术的决定。这种灵活性既是优点也
是缺点，因此以前没有官方的讲座和指南。这个共识来自4个大洲的电生理学会，共有4个临床问题都有足够的ICD临床和试验以提供循证基础的
专家指南。这份文件系统地描述了关于①心动过缓模式和频率；②心动过速地检测；③心动过速的治疗；以及④程序内除颤有效性的检测的推荐，每
条推荐正式投票达到80%以上（83%~100%，平均96%）。由心律学会（HRS）、欧洲心律协会（EHRA）、亚太心律学会（APH
RS）、拉美心脏起搏及电生理学会（SOLAECE）提名选出的代表参加了项目定义、文献回顾、提出推荐、文件的撰写以及投票通过。32条
推荐由于35位撰写委员会成员投票，平均赞成率96%。推荐的级别及证据水平遵循近期更新的ACC/AHA标准。1,2Ⅰ类是强烈推荐，代
表获益显著大于风险；Ⅱa类某种程度上是稍弱一些的推荐，获益很可能大于风险；Ⅱb类代表获益等于或可能大于风险。Ⅲ类是推荐反对特定治疗
，因为或者没有获益或者有害。A级证据水平代表从超过1项高质量随机临床试验的荟萃分析，或由高质量的注册研究支持的随机临床试验。B级证
据水平指来自于一个对随机临床试验的荟萃分析（B-R）或对执行很好的非随机试验的荟萃分析（B-NR）的中等质量证据。C级证据水平指有
限数据的随机或非随机观察性或注册研究（C-LD）或来自专家的观点（C-EO）（根据没有可靠发表的证据的临床经验）。这些推荐也遵从一
个公开评论期。每个学会随后正式回顾、评论、编辑、赞同并签署最终文件和推荐。所有作者和同等综述者的公开信息表在附录A中提供。为患者个
人提供的医疗服务必须结合其特定的临床状况以及能从该患者获得的数据。尽管这份文件中的推荐为ICD编程的策略方法提供了指南，由于患者个
人的状况改变或进展，显而易见需要附加临床考虑，对其ICD的编程必须反映这些变化。对ICD的遥控和亲自问询以及临床监测必须始终贯穿于
对每一位患者的编程选择。这份文件中的推荐的特定目标是成年患者，而可能不能在儿童患者中应用，特别是程控频率标准时。请考虑每一台ICD
有独特的编程选择，其不可能在本文件的32条推荐中明确注明。附录B发表于网上（http：//www.hrsonline.org/ap
pendix-b），包括了撰写委员会针对每个特定制造商各种能得到的ICD型号翻译并倾向于是最接近于推荐的行为。一、心动过缓及频率编
程（一）单腔或双腔起搏模式证据：因为ICD主要用于心动过速的治疗，关于优化ICD患者的心动过缓的治疗可能有一些不确定性。来自临床研
究的数据仅足以说明程控的模式而不能说明植入的电极数目、刺激的心腔数目或患者需要心动过缓支持的频率。值得注意的是关于起搏模式的大多数
信息是从起搏器患者收集来的，而这些患者临床上与ICD接受者差别显著。在5个多中心、平行、随机试验，1个对随机试验的荟萃分析和1个也
包括了30个随机交叉比较和4项经济效益分析的系统性综述中比较了心动过缓患者中双腔起搏（心房和心室）与单腔起搏（心房或心室）。3-9
比较双腔与单腔ICD的荟萃分析没有评估起搏模式。10,11与单腔起搏相比较，双腔起搏在窦房结疾病和（或）房室阻滞患者中引起小幅但有
潜在显著性的获益。在心室起搏与双腔起搏模式之间没有观察到死亡率有差异。双腔起搏与房颤和卒中率更低相关。12就预防房颤而言的获益在由
窦房结疾病患者组成的试验中更明显。尽管在一些试验中观察到双腔起搏有有益的趋势，但是就心衰而言无获益。然而，在无症状性心动过缓的患者
“双腔和VVI可植入式除颤器（DAVID）试验”在ICD接受者中显示特定选择双腔频率应答（DDDR）程控参数比VVI备用起搏的预后
更差，大多数继发于不必要的右室起搏。在DAVIDⅡ试验中进一步强化了由右室刺激负责的事实，因为试验显示AAI起搏不比VVI备用起搏
差。13大约四分之一窦房结疾病或房室阻滞的VVI起搏患者发展为“起搏器综合征”通常与心室到心房逆传有关，相应与生活质量下降相关。在
交叉试验中，起搏器综合征的症状（呼吸困难、头晕、心悸、心脏搏动感以及胸痛）通过重新程控为双腔模式而缓解。14与单腔无频率应答的VV
I起搏相比，双腔起搏与更好的运动表现相关，但与频率应答性VVIR起搏相比运动表现相似。由于额外的电极导线，双腔装置涉及更长的植入时
间，并发症的风险更高，并且花费更高。然而，由于起搏器综合征和房颤（及其后遗症）所附加的临床结果，在单腔和双腔起搏系统之间总体的花费
差别被减弱。在持续性窦性心动过缓的患者中，双腔起搏模式中更应选择心房起搏而不是心室起搏。有证据表明对于每天需要显著比例起搏的患者以
心房为基础的起搏优于心室起搏。对于窦房结疾病患者，双腔起搏与心室起搏相比房颤和卒中有一定程度地下降，而因心衰住院率或死亡率无下降。
在获得性房室阻滞患者中，大规模随机并行试验无法证明就硬性临床终点（死亡率和发病率）而言双腔起搏优于心室起搏。4,6-8双腔起搏比心
室起搏获益，主要是由于避免了起搏器综合征和改善了运动能力。14即使是软终点，起搏器综合征与生活质量的下降有关，而证明在合理时优先进
行双腔起搏；因此，限于症状改善有强证据双腔起搏优于心室起搏。相反，就生存率和发病率而言，则有强大证据表明没有优越性。考虑到双腔装置
的并发症和花费增加，净结果就是程控为双腔起搏的指征更弱些，而关于起搏选择应当个体化。因为ICD患者通常不需要心动过缓支持，除非患者
需要心脏再同步治疗，如果可能编程选择应当避免起搏,特别是避免单独心室起搏。15,16（二）频率调整的编程在5个多中心随机试验和1个
也包含7个单中心研究的系统综述中评估了心动过缓患者中频率应答编程的获益。17-22这些数据中大部分来自起搏器的研究而必须依据这点进
行解释。尽管有证据支持在改善生活质量和运动能力方面VVIR起搏优于VVI起搏，DDDR与DDD相比在运动能力提高方面是不一致的。在
2个小规模的对变时功能不良患者比较DDD与DDDR起搏，后者改善了生活质量和运动能力；然而，一项大规模多中心随机试验（起搏先进元素
随机对照试验AdvancedElementsofPacingRandomizedControlledTrial[ADE
PT]）未能显示对运动的心率反应一定程度减弱的患者中有差别。17-19此外，在CRT患者中程控为DDDR，有损害房室同步性和计时的
可能。需要注意，评估CRT的试验一般不采用频率应答起搏，而实际上许多采用心房感知和心室起搏模式伴更低的基础频率来避免心房刺激。然而
，在心脏再同步治疗中起搏评估-心房支持研究（PacingEvaluation-AtrialSupportStudyinC
ardiacResynchronizationTherapy[PEGASUSCRT]）试验是个例外，没有显示出对死亡率和心衰
事件有不良作用。23窦房结疾病在持续性或间歇性窦房结功能障碍或变时性不良的患者中，首选是DDDR伴有对间歇性房室传导的反应算法。在
改善生活质量和运动能力方面有足够证据表明VVIR优于VVI。而在双腔起搏（DDDRvsDDD）中证据更弱一些。尽管仅有一个问题
当某些人伴随有房室阻滞时，上限频率应当程控得比最快的自主窦律更高以避免上限频率状态。为了避免症状性心动过缓，下限频率应当根据个人基
础情况进行编程，主要根据患者的临床特点和基础心脏情况。心房颤动与房室阻滞永久性心房颤动伴自发或房室交界区消融引起的高度房室阻滞，对
运动极少或没有变时性反应，因此与VVI起搏相比VVIR起搏与更好的运动表现、日常活动的改善、生活质量的提高、以及气短、胸痛和心悸等
症状的减少相关。20-22,24-26所以频率应答性起搏是起搏模式中的首选，在永久性心房颤动伴房室阻滞的患者中应废弃固率的VVI起
搏。专家意见是最低频率可以程控得比窦律患者高一些（如70bpm）以试图代偿有效心房充盈的丧失。此外，最大传感器频率应当程控得严格（
如110~120bpm）以防止“超速起搏”（也就是说起搏的心率比需要的更快），其可能引起症状，特别在冠状动脉疾病的患者中。然而，在
一项小规模研究中，发现在心绞痛患者中频率应答性起搏可能是安全而有效的，而不增加缺血的主观或客观征象。25下限频率应当根据个人基础情
况进行编程，主要依据患者的临床特点和基础心脏状况。在ICD患者中未评估过根据内部时钟夜间程控为更低的休息频率的临床获益。有一些顾虑
就是房室交界区消融及永久心室起搏可能使患者容易增加出现与心动过缓依赖的QT间期延长有关的心脏性猝死的风险。这种风险可以通过在房室交
界区消融术后1~2个月内将心室起搏频率设置为最低80~90次/分来克服，以后再将频率降至传统的60~70次/分。27,28不是所有
房颤伴轻度房室阻滞的患者都需要高百分比的心室起搏或具有宽QRS波。医生需要考虑右室起搏增加原先存在的左心室功能障碍加重的风险与变时
反应改善以及心脏再同步治疗的可能收益。3.房室传导完好（1）右室起搏许多大规模、前瞻性、随机试验的结果显示在起搏器患者中，与以心室
为基础的起搏相比，以心房为基础的起搏（AAI或DDD）房颤显著下降。4,8,29在模式选择试验中（入选2010例病窦综合征患者）随
右室起搏百分比增加房颤的风险呈线性增加。30同时，在双腔及VVI可植入式除颤器（theDualChamberandVVI
ImplantableDefibrillator，DAVID）试验（纳入了506例无心动过缓起搏指征的ICD患者）中观察了左室功
能障碍（LVEF≤40%）而植入双腔ICD系统的患者中右室起搏的有害作用。与程控为心室备用起搏（VVI-40bpm）组相比，DDD
R-70次/分组（在大多数DDDR组患者中，起搏和感知的房室延迟分别为170ms和150ms）患者显示更高死亡率和心衰发生率增加的
倾向。在DDDR-70组内心室起搏百分比大于40%的患者比右室起搏<40%的患者心脏事件更多（P＝0.09），尽管几乎所有DDDR
-70组右室刺激超过95%或VVI-40组右室刺激<5%。31,32然而，对在ICD中用房室搜索滞后功能抑制不必要右室起搏试验（t
heInhibitionofUnnecessaryRVPacingWithAtrial-VentricularSe
archHysteresisinICD，INTRINSICRV）的更详细地事后分析最好的临床结果并不是在右室起搏百分比最低
的VVI组，而在更长房室延迟和11%~19%心室起搏亚组中。这种参数选择可能有助于在最多的时间内保持自身的房室传导的同时避免过低的
心率。31,33在二期多中心自动除颤器植入试验（theSecondMulticenterAutomatedDefibril
latorImplantation，MADITⅡ）中，在右室起搏负荷>50%的患者中观察到的心衰风险更高。34在另一项对456
例没有基础心衰的ICD患者进行的大型观察性研究中，右室起搏负荷高（大于50%的时间右室起搏）与心脏事件及适当的ICD电击的增加相关
。35最佳的是应当避免右室刺激但在非CRT患者中，在心室起搏百分比与房室间期计时之间精确地折衷尚不清楚。（2）非CRT装置：减少右
室刺激的算法在DAVID试验中阐明了左室功能障碍的ICD患者减少或避免右室起搏的重要性。31在双腔起搏器患者已经证明了为减少不必要
的心室起搏负荷而设计的算法的可行性。36-38这些算法通常在监测房室传导的同时提供功能性AAI起搏，而在房室阻滞的发作过程中自动地
模式转换从AAI到DDD。一些研究直接比较了减少心室起搏的不同算法，显示“心室起搏管理”（MVP）算法会导致比“房室搜索”（atr
ioventricularsearch）算法更大程度的心室起搏减少；39,40但是，没有随机研究比较这两种算法关于重要心血管终点
（如心衰、心脏性死亡）的情况。关于这些起搏算法的研究结果的总结见表1。表1.起搏模式和算法对临床终点的影响。研究患者数（PM/I
CD）结果与注释SAVEPACe，随机、多中心（2007）411065（PM）与DDD起搏相比，MVP组房颤相对风险下降40%（
绝对风险降低4.8%）MVP，随机、多中心（2011）421030（ICD）就房颤、室速/室颤、生活质量、心衰而言，MVP与VVI
-40相比无优越性。Steinbach等，回顾性、单中心（2011）43102（PM）在大于75岁的患者中，MVP比传统DDD起搏
心衰发作率和全因死亡率更低。Long-MinVPACE，随机、单中心（2011）4466（PM）MinVP组患者比DDDR组右室起
搏更少、房颤负荷更低（平均12.8%vs47.6%）在DDDR（对照）组选择AV/PV延迟（150/130ms）可能过短。Ge
nerationMVP，观察性、多中心（2012）45220（PM）程控为MVP时比DDD房性心律失常明显更少。PreFERM
VP，随机、多中心（2014）46605（556PM，49ICD）在MVP组与DDD组之间，心血管性住院率、房颤、及死亡与复合终
点无差异。作者陈述“被纳入研究的患者是择期更换装置的，他们都足够健康地在第一台装置工作期间存活而未经历明显的左室功能下降”MIN
ERVA，随机、多中心（2014）471300（PM）房颤负荷：MVP起搏与DDDR模式（>60%的患者AV/PV延迟>180/2
10ms，右室起搏53%）相比无优越性。MVP联合心房抗心动过速起搏优于DDDR及单纯MVP起搏。COMPARE，随机、多中心（2
014）48385（PM）MVP组心室起搏百分比比SearchAV+组更低。在心室起搏百分比与房速/房颤负荷之间有相关趋势。PM
＝起搏器、MVP＝心室起搏管理应当通过采用特定的算法或编程更长的房室延迟使不必要的右室起搏最小化，这种处理对于房颤高危患者或已经存
在左室功能较差的患者更加重要。49无论心室起搏的百分比或程控的房室间期如何，基础PR间期更长的患者房颤的风险更高。50正如丹麦关于
病窦综合征中单导线心房与双腔起搏比较多中心随机试验（DanishMulticenterRandomizedTrialon
SingleLeadAtrialversusDual-ChamberPacinginSickSinusSyndr
ome，DANPACE）所显示的采用AAIR起搏模式伴过长的房室传导时间可导致“AAIR起搏器综合征”而实际上比DDDR模式增加房
颤风险。3,51因此应当避免导致非生理性房室收缩方式的过长房室延迟。在MVP试验中也显示伴延长的房室延迟的心房起搏的潜在危害。在M
VP试验中关于心衰事件，具有MVP算法的双腔起搏不优于心室备用起搏（VVI40bpm），随访2.4年后，心衰事件明显增加的主要
限于基础PR间期>230ms（平均PR间期为255~260ms）。42过长的房室间期也容易使患者出现反复性房室折返性节律。“反复性
非折返性室房同步”或“房室去同步化心律失常”而表现为模式转换但引起持续发作伴血流动力学差。52因此，根据可获得的数据，看起来应当避
免伴过长的房室延迟的心房起搏。最小化心室起搏的算法有时导致不经意的心动过缓或自发的早搏，心搏相关的短-长-短RR间期顺序具有导致心
律失常的潜在可能。53-55然而，在一项回顾性分析ICD患者中室速发生情况的研究中与DDD及VVI模式相比，MVP模式更少与室速发
生相关。54在MarquisICDMVP研究中14%的ICD患者可以观察到房室失耦联（大于40%的房室间期>300ms，可能对
心室充盈有负性作用）。56在伴结构性心脏病的ICD患者，随心房起搏的心率增加，自主的房室传导可能变长而不是变短。33这种结果常常导
致心室起搏波群的百分比更高。由于ADEPT试验的结果（未能证明联合频率调整和DDD起搏的临床优越性），对传感器驱动频率的需求和激进
性应当个体化或消除。19频率依赖性房室延迟缩短可能具有同样的影响而通常应当避免。肥厚型心肌病患者代表了一小部分很复杂的ICD人群亚
组，这部分人未被证实对流出道梗阻的治疗一贯有效。然而，根据2011ACCF/AHA肥厚型心肌病指南，对于静息时左室流出道压力阶差
大于50mmHg而有指征植入ICD降低死亡率的患者双腔ICD是合理的。57在这些患者中，房室延迟应当被个体化程控得足够短以达到提前
激动右室而降低左室流出道阶差，但是不能过短，否则会削弱左室充盈；通常的范围是60~150ms。58,59在这些患者中起搏模式的研究
极少，并且受限于数目小以及重要心脏结果不能定量分析。总之，房室间期编程和在DDDR与MVP或其它房室间期管理模式之间的选择应当以个
人基础进行。目标是使右室起搏的百分比最小并避免以心房为基础的起搏伴房室间期超过250~300ms而导致房室失耦联。在PR间期延长而
左室功能受损的患者中，可以考虑双心室起搏。（3）心脏再同步治疗：持续性心室起搏心脏再同步治疗联合除颤器装置（CRT-D）改善了左室
收缩功能障碍，QRS时限延长以及轻至重度心衰患者的生存率和心功能。60-62与ICD相比，CRT-D的有益作用来自于双室起搏，而伴
随失同步的减少和心功能的改善。在心室中双室起搏夺获的百分比受许多因素的影响而减少，包括房性快速性心律失常、室性早搏、房室延迟的编程
（优先患者的自身传导而减少双室起搏的百分比）。一些大规模的观察性研究调查了双室起搏百分比的最佳水平，并发现越高的百分比与越显著的C
RT收益相关。观察到的最佳CRT获益与尽可能地100%双室起搏一致。63-66在MADIT-CRT试验中对左束支阻滞人群分析中，那
些双室起搏少于90%的患者的心衰和死亡率与随机为无CRT治疗的患者相似。相反，就心衰或死亡率而言，与无CRT的ICD患者相比，双室
起搏大于90%的与CRT-D获益相关。双室起搏≥97%与心衰和死亡率的进一步降低相关，并且仅死亡率有显著性降低。双室起搏的百分比每
增加1%与心衰或死亡风险下降6%相关，单独死亡风险降低10%，以及左室重构逆转增加。67因此，在伴双室起搏的ICD患者中，调整治疗
以达到最高的双室起搏百分比最好高于98%可以获益而提高生存率并降低心衰住院率。增加双室起搏百分比的方法包括程控更短但血流动力学适合
的房室延迟，把心房和心室异位搏动以及心动过速降低到最少。在CRT患者中，优化心室起搏部位和脉冲计时能明显改善心脏的血流动力学。在C
RT患者中通过超声心动图优化房室延迟与按出厂值编程相比能够减轻心衰症状并提高运动能力，特别当处理无反应的人群时。68然而，PROS
PECT研究中的超声心动图优化不支持随机试验中的这种方法而用QuickOpt方法频繁优化研究（theFrequentOptim
izationStudyUsingtheQuickOptMethod，FREEDOM）试验未能提供证据支持CRT优化的获
益并且未证明各种算法优于按出厂值编程或经验性编程。69-71有有限数据支持在对双室起搏无反应的一小亚组患者中采用仅起搏左室。72适
应性CRT（adaptiveCRT）是定期测量自身传导并动态调整CRT起搏参数的一种算法。当自身电传导到右室正常时，这种算法抑制
右室起搏并且根据电传导提供CRT起搏参数的调整。一项前瞻性、多中心、随机双盲临床试验证明了adaptiveCRT算法的安全性和有
效性。73这种算法可以增加植入装置的使用寿命，并用一种自动动态算法代替人工装置优化过程，但是可能仍需要超声优化，至少是在无反应者中
如此。对高级再同步化的临床评估（theClinicalEvaluationonAdvancedResynchroniza
tion，CLEAR）研究根据心内膜峰值加速度（PeakEndocardialAcceleration，PEA）信号系统，评价
了具有自动优化房室及室间延迟的CRT作用。在心衰患者中，以PEA为基础的CRT优化显著提高了在随访过程中因治疗得到改善的患者的比例
，主要是纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的改善。74心动过缓模式与频率编程的推荐推荐级别证据水平在也有窦房结疾病以及指南支持的心动过缓起搏器指征的ICD患者中，提供双腔起搏以降低房颤和中风风险，避免起搏器综合征、改善生活质量是有益的。ⅠB-R在无指南支持的心动过缓起搏指征的单腔或双腔ICD患者中，推荐调整起搏参数使心室刺激最小化以改善生存率和降低心衰住院率。ⅠB-R在窦性心律，无或仅有轻度左室功能障碍以及房室阻滞而需要心室起搏的ICD患者中，提供双腔起搏优先于单腔心室起搏以防止起搏器综合征而改善生活质量是合理的。ⅡaB-R在窦性心律轻度到中度左室功能障碍以及房室阻滞而需要心室起搏的ICD患者中，提供CRT优先于双腔起搏，以改善心衰住院率、左室扩大及死亡率复合指标是合理的。ⅡaB-R在有变时功能不全的ICD患者中，将ICD程控为提供传感器增加频率应答，特别是在年轻和体力活动活跃者中，可能是有益的。ⅡaB-NR在自身PR间期≤230ms的双腔ICD患者中，程控为自动模式改变和频率应答使患者自身房室传导以最小化心室起搏，可能是有益的。ⅡaB-R在双室起搏的ICD患者中，调整治疗使产生最高可获得的心室起搏百分比最好大于98%，以改善生存率及减少心衰住院率，可能是有益的。ⅡaB-NR在双室起搏的ICD患者中，激活提供房室延迟和（或）LV-RV起点的自动调整的算法以获得高百分比的同步起搏和减少临床事件的发生率，可能是合理的。ⅡbB-R |
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