 心力衰竭是多种器质性心脏病发展至晚期的综合征，患者的最终死亡原因主要是进行性心力衰竭和心脏性猝死（SCD）。SCD是临床常见急重症，在心力衰竭患者中发病率较高。SCD由多种病因引起，其主要机制为心律失常，早期发现和预防在临床工作中尤为重要。 一 SCD的流行病学 SCD是指急性症状发生后1小时内的突发死亡，90%由心血管疾病导致的心源性猝死。猝死发生率呈上升趋势，猝死易发的日周期和季节周期分别是晨起、冬季。在性别方面，男性猝死风险是女性的4~7倍，女性由于雌激素的保护作用而获益。 在生活方式层面，有10年吸烟史的患者SCD风险增加2~3倍。超重患者的SCD风险增加30%~70%。与低水平活动或不活动的患者相比，剧烈活动者SCD风险增加17倍。 二 心力衰竭与猝死的关系 心衰是一种渐进性疾病，即使在早期阶段，其心脏结构和功能也可能恶化。随着病情恶化，急性发作的频率越来越高，导致住院率高且死亡风险增加。 心衰患者易发生室性心律失常，其中80%以上是室性早搏，约50%是室性心动过速。在心衰死亡中，心律失常性猝死约占50%~60%。心衰患者在整个疾病过程中都有猝死风险（图1）。  图1. 心衰进展与猝死风险。 一项队列研究纳入超过100万稳定的心功能Ⅱ级心衰患者。结果显示，患者出院后1年内的死亡率为25%~30%；40%的心血管死亡是猝死。症状稳定并不意味没有猝死风险。 左室射血分数（LVEF）是评估SCD非常重要的独立危险因素。研究显示，LVEF≤30的患者发生SCD的危险很高（图2）。  图2. LVEF与SCD风险。 MERIT-HF研究纳入233例心功能不全患者，其中心功能II级患者103例、心功能III级患者103例、心功能Ⅳ级患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全与猝死之间的联系。结果显示，心衰患者发生SCD风险显著增加（图3）。  图3. 心功能分级与猝死风险。 三 如何预防心衰导致的猝死？ 1. 首先积极治疗心衰：2018中国心衰诊疗指南 改善预后的三类药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（IA类）及脑啡肽酶抑制剂（IB）、β受体阻滞剂（IA）、醛固酮受体拮抗剂（IA/B）。 改善症状的药物：包括利尿剂（IC）、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等。 植入心律转复除颤器（ICD）患者的总体猝死风险较低，但并不能完全消除风险。PARADIGM-HF研究显示，不管是否植入ICD，沙库巴曲/缬沙坦均降低患者的猝死相对风险。在植入ICD患者中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦显著降低猝死相对风险近51%（图4）。  图4. 是否植入ICD与心衰患者的猝死风险。 2. 抗心律失常药物 心律失常合理的治疗措施应该是综合性的，不仅包括发作时的治疗，还需根据患者个体情况控制基础疾病，改善长期预后，预防SCD发生。2018心律失常药物治疗指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常药物分类见表1。 表1. 抗心律失常药物分类  室早合并心功能不全时应避免使用 I 类抗心律失常药物，因有较强的负性肌力作用和致心律失常作用。 β受体阻滞剂可降低心衰合并室性心动过速的猝死率。胺碘酮对控制频发的室性早搏、室性心动过速/非持续性室速的效果较好，但不降低死亡率。 3. 心衰患者猝死的预防 在心衰患者猝死的预防治疗中，除β受体阻滞剂外，ICD是预防猝死的最有效手段。 （1）ICD：2018中国心衰诊疗指南 二级预防 用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室颤/室速导致心脏骤停存活者（IA）。 一级预防非缺血性心衰患者：用于LVEF≤35%，优化药物治疗（至少3个月）后心功能II/III级，预期生存期＞1年，且状态良好者（IB）；缺血性心衰患者：用于心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，预期生存期＞1年者，ICD可降低SCD和死亡率（IA）。 （2）全皮下ICD（SICD）：2017 ACC/AHA猝死预防指南 有ICD指征，无有效血管通路或高感染风险，同时不需要抗心动过缓起搏也不需要心脏再同步化治疗（CRT）者（IB）；有ICD指征，同时不需要抗心动过缓起搏也不需要CRT者（IIaB）。 （3）穿戴式除颤器（WCD） 心梗后WCD研究 研究纳入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小时后，经皮冠脉介入治疗8小时后或冠脉旁路移植术8小时后）、LVEF≤35%的患者，随机分入WCD组或药物治疗组（2:1）。主要复合终点为90天猝死和心律失常性死亡。结果显示，两组的主要终点发生率无明显差异（图5）。  图5. 主要终点。 原因分析发现，WCD组患者依从性不高，许多患者没有穿戴WCD。治疗性分析显示，期间穿戴WCD的患者，死亡率明显降低。 WCD适用范围· 急性心梗后早期不适合植入ICD的高危人群；· 血运重建治疗后室速/室颤高危人群；· 非缺血性心肌病发生急性心衰的高危人群；· 心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者突发心律失常； · 怀疑为快速心律失常所致晕厥的患者； ·ICD治疗中断或ICD计划植入前的保护。 四 小结 心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并电解质紊乱时，更容易诱发恶性室性心律失常，更诱发猝死。有效的抗心衰治疗（β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ANRI 等）可改善心功能，是减少心律失常性猝死的有效措施。IA及IC类抗心律失常药物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）。 来源 杨杰孚. 心衰与心脏性猝死. 长城会2019. |
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