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阿司匹林是目前研究最深入，应用最广泛的抗血小板药物。自20世纪 70 年代发现其对血小板的抑制作用之后，人们对阿司匹林的血小板功能抑制机制及其临床应用展开了广泛研究。目前阿司匹林是心脑血管疾病一、 二级预防最常用的抗血小板药物，长期使用阿司匹林治疗，能够使心脑血管疾病高危患者严重血管事件( 非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、 血管性死亡) 发生率降低约 25%[1]。对无动脉硬化性病史的患者， 可使血管事件总发生率下降 15%［2］。近年来，随着基础研究的深入，发现多种具有活血化瘀功效的中成药具有抗血小板作用，在临床上与阿司匹林联合应用，可提高治疗效果。我们就阿司匹林联合活血化瘀类口服药物在血栓性疾病的应用研究进行概述。 1.冠心病 复方丹参滴丸 复方丹参滴丸是是由丹参、三 七、冰片精致而成的新型复方药，具有活血化瘀，理气止痛的功效，用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛; 冠心病心绞痛见上述证候者。一项基于 PubMed、EMBASE、知网、万方数据库的荟萃分析对阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗冠心病的疗效进行了研究，该分析纳入 14 项随机对照试验，共 1367 例患者，结果显示，联合用药较单用阿司匹林在缓解心绞痛症状、降血脂等方面可获得更显著的治疗效果。李江等从 426 例接受阿司匹林治疗的冠心病患者中筛选 96 例阿司匹林抵抗者作为研究对象，进行治疗前后的对照研究，发现给予阿司匹林、丹参滴丸联合治疗后，患者血小板聚集率明显下降，改善了阿司匹林抵抗患者抗血小板治疗的效果。吕玉红等将 128 例冠心病患者随机分组，对照组在常规治疗基础上口服阿司匹林，观察组在常规治疗基础上加服丹参滴丸，2 个月后观察组患者的临床总有效率显著高于对照组。与治疗前比较，两组患者的血小板最大聚集率（maximal platelet aggregation，PAGM）、 血 栓 素 B2（thromboxane，TXB2）水平均显著下降，而观察组下降幅度较对照组更为明显。[3] （此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看） 一项基于PubMed、CNKI 全文数据库、维普中文科技期刊数据库( VIP) 和中文生物医学文献数据库( CBM)的meta分析对阿司匹林单用及联合活血化瘀中成药治疗冠心病疗效的研究（见文末附表1），分析纳入18篇有效率的随机对照试验共1969例患者，结果显示，阿司匹林联合活血化瘀中成药后临床心绞痛症状改善显著，联合用药组患者血脂中 TC、TG、LDL 水平较对照组降低更明显，HDL 升高水平及心电图 ST 段恢复水平较对照组更明显，进一步说明联合用药对冠心病临床疗效优于单独使用阿司匹林。[4] 脑卒中 2.1华佗再造丸 杨俊【5】等将118例缺血性脑卒中患者随机分组，对照组口服阿司匹林，实验组在对照组基础上口服华佗再造丸，连续治疗3个月。研究证实了华佗再造丸联合阿司匹林治疗老年缺血性脑卒中具有抗脂质过氧化的作用。华佗再造丸可增加脑部血流量，减轻体内血栓形成，抑制血小板聚集，提高机体免疫力等功能。 脑心通 石福宏等［6］分析了脑心通联合阿司匹林与单独使用阿司匹林在脑梗死二级预防中的疗效，5 年随访 1200 例，结果表明，脑心通胶囊联合阿司匹林片预防脑梗死再发生率明显低于单用阿司匹林，且无明显不良反应，脑心通胶囊能够有效预防脑梗死复发，对脑梗死二级预防有明显效果。张微微等［7］观察脑心通联合西药治疗急性脑梗合并心肌缺血 291 例，观察结果显示，脑心通胶囊治疗急性脑梗死合并心肌缺血临床疗效显著，安全性好，对脑心共病的患者达到了脑心同治的疗效。 阿司匹林抵抗（AR）的增效和替代治疗 阿司匹林抵抗（AR）：主要是指阿司匹林不能预防血栓形成事件的发生或不能有效抑制血小板聚集和血栓素形成这一现象 [8].众多研究表明复方丹参滴丸是多部位、多层面和多靶点地抑制血小板的活化及聚集功能。 复方丹参滴丸 郭春梅［9］，李江［10］等研究表明阿司匹林+复方丹参滴丸治疗组较阿司匹林治疗组血小板聚集率的水平明显减低，反映其抑制血栓的生成。有研究显示［11-12］阿司匹林联用复方丹参滴丸与单用阿司匹林相比，血小板平均聚集率明显下降，其缺血性心脑血管病事件的发生率也明显降低，且不提高出血事件的发生率，提示复方丹参滴丸对阿司匹林抵抗有一定疗效，而且安全性良好。 通心络胶囊 由水蛭、全蝎、蜈蚣、人参、赤 芍、冰片等中药组成，具有益气扶本，活血通络，搜风解痉之效。尹承华等［13］联用通心络胶囊治疗冠心病AR的患者，可显著降低其血小板聚集率，说明通心络胶囊可降低 ADP 和 COL 诱导的血小板聚集值。 护心胶囊 研究发现［14］护心胶囊( 由桂枝、甘草、赤芍、丹参、三七、黄芪、红花、川芎、水蛭、龙骨、牡蛎等 15 种药物组成) 可降低 AR 大鼠血浆 TXB2水平，升高血浆 6-酮前列腺素 F1a 水平，降低血小板聚集率，有效改善 AR 现象。刘东方等［15］研究发现，护心胶囊与阿司匹林联合用药能安全有效地改善冠心病患者 AR，有抗血小板聚集的作用，单独用药时疗效不低于常规阿司匹林治疗。 地奥心血康 宿文军［16］研究地奥心血康治疗 AR患者，治疗组有效率显著高于对照组，血小板聚集率及下降值均显著低于对照组，提示地奥心血康治疗阿司匹林抵抗有较好的疗效及安全性。 心脑舒 刘焱等［17］用阿司匹林联合心脑舒通胶囊治疗 AR 患者，结果表明其可以改善 AR，在调节血脂、降低 hs-CＲP，降低患者的心脑血管不良事件及减少不良反应等方面优于阿司匹林组。郭梅［18］研究发现脑心通胶囊可降低 AR 患者的血小板聚集率，说明其可改善 AR。 与中药的配伍禁忌 4.1含醇制剂 :含乙醇的中成药如藿香正气水 , 远志酊 、人参 补酒 、虎骨壮骨酒等不宜与阿司匹林 、水杨酸钠等抗风湿药同服 , 能增加其对消化道的刺激性 , 严重时可导致胃肠道出血。【19】 4.2煅牡蛎、 煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药, 以及以其为主要成分的中成药, 与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用, 发生中和反应, 而使两种药 物的排泄加快、疗效降低﹑甚至失去治疗作用。【20】 4.3。酸性中药如硇砂、乌梅、山楂、女贞子、山茱萸、五味子等可酸化尿液，增加酸性西药、阿司匹林、水杨酸钠、等在肾小管的重吸收，提高血药浓度，增强疗效。【21】 4.4阿司匹林与中药鹿茸、甘草及其制剂合用，前者对胃有刺激作用, 而后者含糖类皮质激素, 能促进胃酸分泌, 两类药物同用加重了对胃黏膜的刺激。【22】阿司匹林、安乃近与中药发汗解表药如荆芥 、麻黄、柴胡等以及含有这类成分的制剂合用, 可致发汗太过, 甚至虚脱。 活血化瘀类中药使用禁忌 5.1证候禁忌。 活血化瘀药多辛香走窜，易耗气伤血，故脾胃虚弱、气血亏虚、阴虚阳亢及无瘀滞者应慎用。桃仁润燥滑肠，脾虚便溏者慎用。 5.2配伍禁忌。 十八反、十九畏提醒：丹参不宜与藜芦同用，三棱不宜与芒硝、玄明粉同用，郁金不宜与丁香、母丁香同用，五灵脂不宜与人参同用。此外，部分药物尚存在与西药的配伍禁忌。如有研究认为，川芎、丹参、红花等不宜与阿司匹林、肝素钠、链激酶等抗凝血溶栓药物合用。临床应用抗凝血类化学药物及活血化瘀类中药时应注意中西药物的相互作用，如需联合使用应减小用量，并密切监测凝血功能检验指标。此外，川芎还不宜与利血平合用；延胡索不宜与制酸药如H2受体阻滞剂、铝碳酸镁、碳酸氢钠等同时服用；姜黄所含姜黄素有短而强烈的降压作用，故姜黄慎与各种降压药联用；月季花不宜与钙剂及其他微量元素联用。[39] 5.3特殊人群 孕妇及月经过多者禁服或慎服活血化瘀类饮片。多汗者不宜使用川芎；心脏病、心动过速、青光眼患者禁用天仙子。 5.3.1用药警示示例 5.3.1.1斑蝥 斑蝥始载于《神农本草经》，被列为下品。味辛性热，有大毒，入肝、肾、胃经。能破血通经，消癥散结，外用攻毒蚀疮。口服斑蝥急性中毒表现为消化、泌尿及中枢神经系统症状，故凡体质虚弱者，心、肾功能不全者，消化道溃疡者，月经期、哺乳期妇女以及孕妇均禁服。 5.3.1.2 马钱子： 马钱子始载于《本草纲目》，味苦性温，有大毒，入肝经，善于通络散结，消肿定痛，为伤科疗伤止痛佳品。体质虚弱者、孕妇及肝、肾功能不全者禁服，患有神经系统疾病、高血压、心脏病等病的患者及运动员、老人、儿童等特殊人群应慎用。 5.3.1.3 乳香、没药：乳香始载于《本经别录》，没药始载于《药性论》。二者均为树脂类饮片，味皆辛、苦，气芳香，均归心、肝、脾经。善行走窜，都可活血行气，化瘀止痛，消肿生肌，常相须使用。乳香善行气活络舒筋，多用于痹证；没药善散血化瘀消肿，多用于跌打损伤、脘腹血瘀作痛。孕妇、对乳香及没药过敏者、无气血瘀滞及胃气虚弱者均应忌用，经期妇女及有消化系统疾病的患者应慎用。与对胃有刺激性的西药（如非甾体抗炎药等）联用时宜谨慎，与活血化瘀类药物同用时需减量。 5.3.1.4 益母草：益母草始载于《神农本草经》，味苦、辛，性微寒，归肝、心包、膀胱经，能活血调经、利尿消肿、清热解毒。因其性寒滑利，故孕妇、月经期妇女及脾胃虚寒者均应慎服。[40] 参考文献 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