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经方在急腹症中的临床应用

2020-05-17  中医药很...

单位:北京中医药大学房山医院  

作者:汪刚

患者张某,男,60岁。病例号:164261,发病节气:清明。于2020-04-13 05:41:00因“喘憋伴腹胀、呕吐、不大便4天”由急诊以“喘憋待查”收入肺病科。入院症见:频繁呕吐、呕吐物为黑色胃内容物,腹胀、腹痛,喘憋、气短,情绪急躁,纳差,大便4日未行。

既往:“高血压”、“精神分裂症、焦虑、抑郁”病史3年余。2016年因“脑梗塞”遗留双下肢活动不利。“食管裂孔疝”、“右腹股沟疝”病史半年余,无特殊处理。

入院查体:T:36.2℃,P:84次/分,R:22次/分,BP:97/54mmHg,神志清楚,精神弱,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率84次/分,律齐,未闻及杂音。腹部彭隆,全腹触诊有压痛、反跳痛及肌紧张,叩诊呈鼓音,未闻及肠鸣音。右侧腹股沟疝。神经系统:双上肢肌力正常,双下肢肌力3+,肌张力正常。生理反射存在,右侧巴氏征阳性,余病理反射未引出。舌质红、苔黄腻、脉滑。

辅助检查:入院前急诊查:血常规:WBC 13.1×109/L,NE% 79.7%,CRP 22.05mg/L。NT-proBNP(-),心电图:窦性心律、 I度房室传导阻滞,电解质:K 3.81mmol/L,Na 127mmol/L,CL 85.1mmol/L。胸CT:慢性支气管炎、肺气肿,左侧胸膜肥厚;入院后查:腹盆腔CT:肝内多发低密度灶,肠梗阻,右侧腹股沟疝,食管裂孔疝?建议增强扫描。生化:钠 122 mmol/L,氯 80 mmol/L淀粉酶 79 U/L,高密度脂蛋白 2.14 mmol/L,谷酰转肽酶 110 U/L,肌酸激酶 249 U/L,葡萄糖 9.36 mmol/L,尿素氮 9.72 mmol/L。血气分析:酸碱度 7.41,氧分压 89.2 mmHg,二氧化碳分压 44.7 mmHg,AG 16.6 mmol/l,碳酸氢盐 27.4 mmol/L。胃内容物潜血(+)。

入院初步诊断:

西医诊断:1.肠梗阻2.腹膜炎 3.电解质紊乱 低钠低氯血症4.上消化道出血 5.脑梗塞后遗症6.右腹股沟疝……

中医诊断:腹痛 阳明腑实证

治疗上:西医:禁食水,胃肠减压、补液、抗感染等治疗。下病重,并请普外科、脾胃科会诊协助诊治等。普外科会诊:告知患者随时有死亡风险。

中医方面:4月13日,处方:大承气汤:

生大黄 12g(后下)厚朴 24g         枳实 18g         芒硝 6g         

煎服法:水煎取汁日1剂,早晚一次鼻饲,×2付

4月15日,患者仍腹胀、腹痛,时有躁动,胃肠减压,喘憋,大便无。查腹部膨隆,触诊有压痛及反跳痛,肌紧张不明显,腹部叩诊呈明显鼓音,未闻及肠鸣音。舌质红、苔黄腻、脉滑。处方:大柴胡汤:

柴胡(免煎) 24g   黄芩(免煎) 10g   赤芍(免煎) 15g   法半夏(免煎) 10g

生姜(免煎) 15g   枳实(免煎) 15g   生大黄(免煎) 6g  红枣(免煎) 10g

煎服法:温水冲服日1剂,早晚一次×3付

4月16日,患者发热T38.5℃,时有躁动,腹胀,喘息、憋气,眠差,小便量可,大便无。舌质红、苔黄腻、脉滑。处方:桃核承气汤:

生大黄 20g(后下)桂枝 10g         炙甘草 10g       芒硝 10g         

桃仁 15g         

煎服法:水煎取汁600ml日一次灌肠,×3付

经中药灌肠后,16日晚9时许,患者解出黑色稀软大便。

4月17日,患者腹胀较前减轻,时有躁动不安,小便量可,大便昨日一次。舌质红、苔黄腻、脉滑。便常规:棕色软便,潜血:阴性。

处方:柴胡加龙骨牡蛎汤:

柴胡 40g         生龙骨 15g(先煎)  黄芩 15g          茯苓 15g

    煅牡蛎 15g       桂枝 15g          生磁石 30g(先煎)  姜半夏 9g

    人参片 15g       生大黄 20g(后下)  红枣 15g

    煎服法:水煎取汁日1剂,早晚一次,×3付

4月17日16时,患者诉无腹痛,无腹胀,无自主排便。查体:腹部膨隆,未见胃肠型蠕动波,全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张,腹部叩诊呈鼓音。听诊肠鸣音1次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水声。

4月20日,患者无腹胀、腹痛,喘憋较前减轻,暂禁食,痰量减少,无发热,大便中药灌肠后一次。辅助检查:胃内容物:潜血 阴性。便常规:潜血 阴性。复查腹盆腔CT:肝内多发低密度灶,直肠及结肠内见大量粪块,右侧腹股沟疝,食管裂孔疝?建议增强扫描。腹腔内未见明显积液。

4月21日,患者无腹胀、腹痛,喘憋减轻,咳嗽减轻,口干、口渴,可进食流食,大便通畅。查体:T36.2℃,BP:152/89mmHg,神清,精神弱,夜间偶有躁动,双肺呼吸音粗,可闻及呼气相哮鸣音,未闻及明显湿性啰音。心率76次/分,律齐,未闻及杂音。腹部膨隆,触诊无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音4次/分。右侧腹股沟疝,柔软无压痛。神经系统:双上肢肌力正常,双下肢肌力3+,肌张力正常。生理反射存在,右侧巴氏征阳性,余病理反射未引出。舌质红、苔黄而干、脉细滑。(舌苔如下:)

处方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减:

柴胡 40g         生龙骨 15g(先煎)黄芩 15g         茯苓 15g

煅牡蛎 15g       桂枝 15g         生磁石 30g(先煎)姜半夏 9g

  人参片 15g       红枣(g) 15g       天花粉 30g        玉竹 20g

白薇 15g         川贝母 8g

煎服法:水煎取汁日1剂,早晚一次,×3付

经上述方药加减治疗后,患者于2020年05月02日病情好转出院。

按语:本病先后运用大承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤及柴胡加龙骨牡蛎口服及灌肠治疗。患者刚入院初诊时:腹胀拒按、呕吐,大便不通,结合舌脉,考虑阳明腑实证,遵“急则治其标”,以通腑泻浊为治则,方用大承气汤,方中:生大黄主推陈致新,通利水谷道。荡涤肠胃、主治留饮宿食。(《神农本草经》)厚朴:苦、辛,温。归脾、胃、肺、大肠经。燥湿消痰,下气除满。(《中国药典》)枳实:苦、辛、酸,微寒。归脾、胃经。破气消积,化痰散痞。芒硝泻下通便,润燥软坚。

经鼻饲2剂后,患者仍无大便。二诊时,改用大柴胡汤。从伤寒六经角度再分析,考虑少阳与阳明合病。方中重药柴胡为君药,配臣黄芩和解清热,以除少阳之邪;大黄配枳实以内泻阳明热结、行气消痞。赤芍活血,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血、以除心下满痛。半夏和胃降逆、配伍生姜以治呕逆不止。大枣配生姜调和脾胃。

三诊时,患者六日未大便,伴咳嗽、咳痰。中医认为:“肺与大肠相表里”,腑气不通,则肺气宣降失常,则症见咳嗽、咳痰。“急则治其标”,先予通腑泄浊为治则,方选桃核承气汤灌肠以通腑泻浊。正如《伤寒论》中说:“外解矣,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”方中:生大黄攻腑泻浊、涤荡胃肠为君药,臣以芒硝泻下通便、润燥软坚。桃仁润肠、桂枝温经助阳、炙甘草调和诸药。

经中药灌肠后,患者当晚解出大便。

四诊,患者入院后情绪一直躁动不安,腹胀,大便干。既往有精神分裂症病史,结合症、舌、脉,四诊合参,依据六经辨证,属少阳阳明合病,正如《伤寒论》中记载:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方中:重用柴胡,主治心腹,去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气。(《神农本草经》)黄芩清胆热,姜半夏止呕化痰,茯苓主胸胁逆气、心下结痛,惊邪恐悸。(《神农本草经》)桂枝主治上气咳逆。生龙骨、煅牡蛎重镇安神,大枣、人参补益心脾之气,生大黄后下推陈致新、通利水谷道,磁石代替铅丹镇惊安神。

五诊,患者可自主进流食,无腹胀、腹痛,无发热,喘憋、咳嗽减轻,口干、口渴,大便通畅。效不更方,继予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。患者口干、口渴,小便色黄,痰粘色黄,舌质红、苔黄而干、脉细滑。考虑肺阴不足,痰热伤津,于上方加天花粉、玉竹、白薇滋阴,川贝母化痰止咳。患者大便通畅,去上方之大黄,余药物同前。经上述经方治疗后,患者病情好转,转危为安。

 推荐:桃核承气合大柴胡汤治疗咳喘

上篇:麻黄汤类方

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