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久病当虑“神不使” ---慢性胃炎医案一则 案例实录 王某，女，51岁。2010年9月15日初诊。 胃脘不舒3年，近4~5月加重。时发胃脘嘈杂，波及胸胁、背部。呃逆，有时心下痛，背痛，腰腿痛，纳食尚可。大便偏干，2~3日一行。近日凌晨2~3时腹痛致醒，呃逆后始缓。2年前行子宫切除术。6月24日他院胃镜示：食管上段胃黏膜异位、食管裂孔疝、反流性食管炎、慢性萎缩性胃炎。有时心烦懊恼，咽部有憋胀感。舌淡暗、苔薄腻不匀、脉细弦缓。处方：吴茱萸1包（3克）、黄连1包（3克）、肉桂1包（3克）、栀子1包（10克）、淡豆豉1包（10克）、厚朴1包（3克）、青皮1包（6克）、陈皮1包（6克），4剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。 2010年9月19日二诊。症状缓解。舌淡暗、苔条状黄白、脉细弦缓。处方：柴胡1包（6克）、黄芩1包（10克）、桂枝1包（6克）、赤芍1包（10克）、吴茱萸1包（3克）、黄连1包（3克）、干姜1包（3克）、青皮1包（6克）、陈皮1包（6克）、焦神曲1包（10克），14剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。 药后无不适，停药。 处方说明 本书中，很多处方中药物的单位“包”为中药配方颗粒的计量单位，为了将这些医案原汁原味儿地呈献给读者，笔者在整理时未做改动。将每包配方颗粒相当于多少克中药饮片的换算关系制成《中药配方颗粒与中药饮片剂量换算表》附于书末，供读者查阅。 在此一并说明，后面不再赘述。（备注：方剂剂量已经备注如上） 案情简介 本案患者在首诊时描述了很多不舒服的症状，还有医院的检查报告等。在描述的时候显得有些杂乱，医生一边听患者描述一边记录其中的主要信息，所以记录也显得有些杂乱。 当医生遇到这类患者的时候，首先要明白这些病症特别难治，有时候甚至连见效都是困难的。从患者对症状的描述和对自己的重视程度上我们可以看出，这位患者对自己的身体特别关注。 换言之，因为疾病长时间的困扰，致使患者的精神状态也受到了影响。 我们不妨还原一下当时医患交流的场景： 医生问：怎么难受了？ 患者说：大夫，你看我最近三年老难受，我自己也说不清楚哪里难受。 按：老师在医案里只是写了一个胃脘不舒，但是如果你让她继续说，她还能给你说很多很多，到最后她自己也弄不清楚自己哪里难受。 医生问：具体哪儿难受了？ 患者说：一共难受了三年了，最近四到五个月加重了。要说具体怎么难受，就是胃里面难受得不行。大夫，我全身疼！你看我前胸这一片难受，后背那一片也难受，腿也难受，哪哪儿都难受！ 按：老师问她怎么难受的时候，她自己也说不清楚。老师在这儿用了一个嘈杂，胃脘嘈杂。并且写了个波及胸、胁、背部。有呃逆，有胃痛，这个胃痛老师写的是心下痛，患者还有背痛，腰腿痛。 医生问：吃饭怎么样？ 患者说：吃饭还可以。 按：患者主诉胃脘不适，一个胃病患者，并且是病得那么重，吃饭应该不好吧？可患者说吃饭还可以！ 当然，这个“还可以”肯定也不是太好，但是这个吃饭不好还没有引起她足够的重视，或者说这个吃饭的症状还不是很重。 医生问：大便怎么样？睡眠怎么样？ 患者说：大便有点干，两到三天一次。最近每天晚上2~3点左右肚子疼！疼得醒来了，过了一会打嗝，再过一会儿，慢慢地又舒服了！然后就睡着了。 按：局部看起来似乎她的胃病很重，但是从患者的表述中，我们能感受到，更多的是类似于那种神经官能症的症状，更倾向于是一种主观的异常感觉！ 或问，患者的胃有没有问题？ 有问题，但绝不单单是胃病。给人的感觉是她对自己特别地看重，没有一个地方舒服。 通过上面的表述，不难看出，这仅仅是医生问了这么多问题，如果接着问，头难受不难受？耳朵难受不难受？她有可能也说难受。当局部有具体病灶，再加上主观症状特别杂乱的这类患者，治疗起来会比较难。 思辨现场 问：为什么患者的主观症状多且杂乱？ 答：从病机分析：她应该有气血失调，有心神受扰或者心神不安的这一类症状存在，这些会影响到患者的主观感受。 问：这些症状的产生都是由胃病引起的么？ 答：胃镜的结果提示患者有食管上段胃黏膜异位，食管裂孔疝，反流性食管炎和慢性萎缩性胃炎等疾病。 但是胃镜的这个结论和患者上述的这些症状是不是必然对应的？ 不一定。这一堆症状的出现肯定和胃病有关系，但是并不意味着这一堆症状全是由胃病引起来的。临床上经常会碰到这种情况。 问：患者的这些症状和子宫切除有没有关系呢? 答：她两年前做过子宫切除术。在做子宫切除术之前，她的胃和肚子就难受。当时医生说做了手术以后，胃和肚子就不难受了。结果手术以后，肚子还是难受。而且最近4~5个月，难受得更厉害了。 做子宫切除手术之前她肯定会有一系列的症状，这些症状的产生和子宫的疾病有关，子宫存在问题就会表现出相应的症状，不然为什么要切掉子宫。 就手术本身而言：一方面对她心神的安宁是一种扰动；另一方面对她气血的循行是一种阻碍。因此，这一堆症状的出现和这个手术应当存在一定的关系。 问：既然症状的主观性太强，那就需要多参考舌脉的信息。通过舌脉辨证我们可以得出什么样的结论? 答：舌质淡暗。从辨阴阳的角度来说，提示是阴证；舌苔薄腻，不均匀。这个薄腻意味着有湿邪，不均匀意味着脾虚。其实典型的不均匀就是剥苔。虽然这里不是典型的剥苔，但是看起来厚薄不均匀，提示脾虚湿困；脉细弦缓，这也是个阴脉。 阴舌、阴脉，并且在这种偏虚、偏阴的基础上还有一点湿邪。 问：面对这些纷杂的症状，如何对证用药？ 答：当时是这么想的。患者有心烦懊恼，那能不能用栀子豉汤？这里还有大便偏干，也符合用栀子豉汤的指征。 再加上胃脘部嘈杂，呃逆，有时候胃痛，有时候背痛。从这些症状上看，尽管她没有明显的反酸，但是通过这些症状还是想到了左金丸，于是就合用了左金丸。等于说是左金丸合栀子豉汤。 在这个基础上，由于整个病机偏阴证，前面还用了黄连、栀子这类苦寒药，为了保持方剂整体的平衡，需要加点偏热的药来平衡整个处方的寒热。再加上患者经常呃逆，于是就用了一味既能温阳，又具有降逆功效的药---肉桂。 本来桂枝也有降冲逆的作用，这里可以考虑用桂枝。但是想到这位患者的年龄因素和病程较长，于是就把桂枝改成了肉桂。 舌苔薄腻，考虑有湿邪。这里的肚子胀、肚子疼、大便干等症状，还是考虑腹气不太通，于是加了一味厚朴来燥湿、行气、消胀。 问：为什么不加枳实？ 答：厚朴有化湿的作用，而枳实没有。厚朴有温中的作用，而枳实偏寒。 在这个基础上，考虑到整体气机的不畅，并且这种不畅是以中焦的气机不畅和气机上逆为主。再加上患者的心情也不是那么高兴，有点郁闷的那种感觉（病了那么长时间，用了这么多药，还是没有好，心里觉得难受也在情理之中），于是又加了青、陈皮。 陈皮理的是脾胃的气机，青皮理的是肝脾的气机。以前有些中医老先生的处方里，青皮还经常用于食积。很多医生也经常把青皮配伍到消食药里面，认为青皮有一定的消食作用，和中焦关系也很密切。 问：为什么没用甘草? 答：因为舌苔偏腻。并且左金丸里没有甘草，栀子豉汤里没有甘草，所以这里也没看用甘草。 可以说这张方子属试探性的处方，既有治疗意义，也有诊断意义。 问：本案治疗起来较难，患者复诊时感觉症状缓解，意味着什么？ 答：患者吃完药按时来复诊，感觉这个药“吃比不吃强”。能从她嘴里说出这样一句话很不容易。 这一类的患者服药之后，在下次复诊的时候会告诉医生哪些症状加重，哪儿又不舒服了，经常会出现这种情况。 但本案这位患者，至少吃了四剂药之后没有告诉我们哪一个症状加重了。这就像压跷跷板一样，往下摁这个症状的时候，一不留神就把那个症状给跷起来了。 这是位外地的患者，吃上药觉得还行，于是就对医生说：“你看我还得回老家，你给我多开点药吧？”患者向医生要求多开药，说明她对治疗还是有信心的，还是想继续服药的。 问：既然首诊处方有效，二诊为什么要换方? 笞：虽然第一次吃完药感觉还可以，但是到了二诊，我们应该明白，这张方子，再也不能用了。再用效果也就止于此了。 问：为啥效果止于此? 答：我们分析一下：用栀子豉汤是要解决心烦懊恼。不管用对没有，似乎都能停了。如果用得对，心烦懊恼应该没了。如果用错了，再继续用，她仍然心烦懊恼。所以栀子豉汤的使命已经完成了。左金丸也是一样的，如果用得合适，对胃脘部的症状缓解也应该是立竿见影的。 患者这次来尽管说症状有些好转，但是并没有说：“大夫，这药吃上可灵了，我这些症状好转得如何如何。 这样看来，单靠左金丸或者以左金丸为主方合栀子豉汤顶不起治疗的大梁。虽然见效，但如果继续用下去，效果也止于见效。 虽然这里的“止于见效”提示我们不能够再继续用此方，但是并不意味这张方子无用。因为它给我们下一步的辨证论治探明了道路。 问：这张方子及服用后的疗效反馈，告诉了我们哪些信息？ 答：这张方子首先告诉我们，这个证确实属于阴证。因为用上吴茱萸、肉桂、青皮、陈皮，患者会感觉舒服一些。 其次告诉我们，在这个阴证里面夹有阳证，因为我们用上黄连、栀子之后，病情并没有加重。 最后告诉我们，当用厚朴、青皮、陈皮这一类的药去理气，用黄连、吴茱萸来恢复气机升降数时候，患者感觉吃比不吃强。说明我们的治疗思路是对的。 在患者的病机里面，气机紊乱是一个很重要的因素。当我们用首诊处方来恢复气机升降的时候，发现它确实是可以见效的，只是疗效不像我们期望的那么明显。 问：那接下来我们该怎么办呢？ 答：在恢复气机升降的同时，我们不妨同时恢复它的出入。 当想到这儿的时候，就把处方转过来了。栀子豉汤已经完成了它的使命，不用了。左金丸恢复气机的升降，还继续用。不但用左金丸恢复中焦气机升降，处方里的黄芩、黄连配吴茱萸、干姜辛开苦降，也有助于恢复气机的升降，等于是把恢复气机升降的力量加大了。 问：二诊的主方选用了柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤主要用来干什么？ 答：主要来调气机的升降出入。在调理气机升降出入方面，它调出入的能力比调升降的能力更强。 等于是用柴胡桂枝汤合左金丸来调整机体气机的升降出入。在这里我们仍然加青皮、陈皮调理肝脾的气机，并用焦神曲来温中。 这儿既没有用参，也没有用甘草的原因是因为这里有了神曲。 问：这位患者虚不虚？ 答：虚，但现在还不能用补。到这次复诊的时候，患者的舌苔表现得特别明显。第一次是看起来不匀，但这一次看起来，在中间有一明显的条状部分，舌苔是薄白的。 也就是说中间这个条状的部分，基本上接近于正常的舌苔。而在舌的两侧，就是在肝胆的这个区域上，舌苔有点黄白薄腻。从脏腑辨证上来说，这仍属肝脾不和或者木土不和之证，支持选用柴胡桂枝汤作为主方。 问：本案辨为阴证，二诊处方用药的偏性该如何掌握？ 答：在二诊处方里，柴胡、黄芩、赤芍、黄连四味凉药，桂枝、吴茱萸、干姜、青皮、陈皮、焦神曲六味热药。整张方子还是偏温的。 并且这儿故意用了一味焦神曲温中，守住中焦，不想让凉药把脾胃给伤到。这样用药，希望患者全身的症状开始缓解。 医案拓展 1、关于半夏泻心汤 在这儿会问一个问题，就是为啥首诊处方没有甩半夏递心汤？ 患者以心下胃脘部为病变中心，虽症状杂乱，但论恢复中焦气机的升降，半夏泻心汤无疑是非常理想的选择，为什么这里却没用半夏泻心汤？ 之所以没有选用半夏泻心汤，原因有二： 一方面是该方的主证在心下：病位相对局限。当症状波及胸、胁、背、腹甚至蔓延至腰腿的时候，就超出了半夏泻心汤主证的范围。 当然，我们可以先治心下，后管其他的症状。但是在半夏泻心汤的成因里面，有一部分医家认为半夏泻心汤是从小柴胡汤演变过来的。 半夏泻心汤怎么就从小柴胡汤演变过来了？为什么要去掉柴胡？ 就是因为它的症状局限于心下，没有胸胁，于是去了柴胡，变成了半夏泻心汤。 那么在这位患者身上，我们如果用半夏泻心汤，就需要把柴胡再加进来，因为她有胁肋部的症状。这样一往回退，意味着在这儿可能要用到小柴胡汤。 但是，这里用小柴胡汤合不合适呢？ 患者既没有口苦，也没有咽干，更没有目眩，并且舌苔还偏腻。口苦、咽干、目眩都没有，所以在这儿用小柴胡汤不合适。 既然用小柴胡汤不合适，那么用半夏泻心汤也不合适。更何况通过辨证分析，认为本案患者偏于阴证。如果用半夏泻心汤，就意味着要对它进行比较大的加减。 另一方面就是半夏泻心汤解决不了心烦懊恼。心烦懊恼，咽部憋胀，胸部憋胀，这些症状似乎都不是半夏泻心汤能解决的。于是首诊既没有用半夏泻心汤，也没有用小柴胡汤。而是用了左金丸合栀子豉汤加减。 2、治气，治血 本案患者属中老年人，发病时间长，伴有气、血、神的相互失调。首诊属投石问路，对证处方。用左金丸合栀子豉汤加减，针对气机升降进行调理，二诊获效，但效果没有达到理想预期。 根据复诊获得的信息进一步分析，在调理气机升降的同时兼顾气机的出入。于是二诊选柴胡桂枝汤为主方，合左金丸加减。 选用柴胡桂枝汤为主方化裁，还考虑到的一个因素就是患者有全身疼的症状。 她在叙述病情的时候说肚子疼、胃疼、背疼、腰腿疼等等。这些症状均可由气机不畅引起，那么我们的治疗目的就是要让她周身气机流通起来。 从本案二诊处方我们能够看到，调畅气机用的全是气药，仅赤芍一味血药。也就是说我们明明看到这位忠者有一条很重要的病机是气血失调，但是我们在治疗的时候仍然是以治气为主，而不是治血。 为什么治气不治血？ 首先因为舌苔偏腻，血药不利于舌苔的消退。其次是患者脾胃虚弱，血药有伤损脾胃的弊端。因此我们治疗的重点是先恢复脾胃的枢转和生化作用，再恢复整体气机正常的升降出入。 当然，如果症状缓解到一定程度，逐渐出现了血瘀证的症状时，我们不妨再加用活血药，转为以行气活血为主。但是在一开始这个阶段，当没有明显使用血药的指征，并且脾胃虚到一定程度的时候，不可以随意用理血药，切记。 图书名称：大道至简：跟师高建忠抄方笔记 图书作者：冯文全 著 |
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