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一、概述 病态窦房结综合征（简称病窦综合征，SSS）是由于窦房结伴/或不伴有心房的病变而产生的心率失常，并引起全身、神经和心脏等一系列表现的综合征。病态窦房结的基本特点为窦性静止或窦房阻滞，临床上一般以心动过缓为主要表现，有的病例可有心动过缓与心动过速交替出现。其病理变化为窦房结有水肿、出血、变形、脂肪浸润或广泛纤维化，窦房结、房室结及心房（左）也均有不同程度的病理学改变，临床上可见病窦综合征病例的窦房结和房室结连接处也均有病变。根据现在推测起搏功能障碍的机理分析，发动冲动受抑，或传导系统原因不明的退行性病变是本病最为常见的发病机理。本病多发生于老年人或中年人。40岁以上的患者则多以冠心病为主，40岁以下的患者则以病毒性心肌炎或心肌病为多见，亦见于结缔组织病代谢或浸润性疾患。还有不少病例其病因不明，多属特发性病窦综合征或家族性窦房结疾病等。 病态窦房结综合征属于中医学“心悸”、“胸痹”、“眩晕”的病症范畴。在总结前人经验的基础上，结合长期的临床观察，本病的基本病因病机应以内伤为主，如大惊（惊则气乱）、大恐（恐则气下）、大劳（劳则气耗）等情志为病，进而伤及内脏，因为情志致病多首先犯心，心动则五脏六腑皆摇。其次禀赋不足，或病后失调，或思虑过度、触事不意等因素皆可诱发本病；再者，日久引起痰饮内停、瘀浊阻滞等兼挟为患而加重病情。本病初期多以气虚或气阴两虚为主，后期则多有心阳虚；同时，本病无论初期或后期多伴有痰浊瘀滞为患，这是由于心气不足，心阳推动无力，则血脉瘀滞，痰浊内生。 二、辨证论治 (-)辨证要点 1.辨病变的虚实及邪之兼挟 病窦综合征的病变特点多为虚实夹杂，所谓虚是指五脏气血或阴阳的亏虚，其中以心为主，涉及脾、肝、肾三脏；所谓实是指痰饮、瘀血、寒热邪之兼挟为患。 2.辨脏腑的主病及并病 病态窦房结综合征临床以虚为主，而本虚的程度又常与心脏病变轻重及其他脏腑并病的多寡有关。因此，在一般情况下，心脏本身虚损而致病者病情较轻，仅以心悸、心慌、胸闷，少寐为主症，其他兼证也较少；若心脏与其他脏腑并病则病情较复杂。若与脾胃并病，临床除上述心脏病变症状外，常见纳呆腹胀、身体倦怠等症；若与肝病并病，临床除上述心脏病变症状外，常见头晕、耳鸣、口苦、烦躁易怒、胁痛、月经不调等症状；若与肾脏并病，临床除上述心脏病变症状外，常见腰膝酸软、阴冷、阳痿、尿频、夜尿多、畏寒肢冷等肾阳虚症状，或伴有头晕、耳鸣、五心烦热、腰痛、盗汗、遗精等肾阴虚症状。初发病者常以心脏单独病变为主，病情较轻；病久者多以数脏同病为主，病情较重。 3.辨脉象的常与变 病态窦房结综合征的患者多见迟涩脉，迟脉主脏，其病为寒；涩为血滞，亦主精伤。故迟涩脉为气血不足、寒凝血瘀之脉。除迟涩脉外，临床还常可见促、结、代脉，皆属气血两亏、阴阳俱虚之候。若脉象参伍不齐，迟脉与数脉交替出现，多为房性快速心率失常（如频发房性过早搏动、阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速）与缓慢的窦性心律形成的快慢综合征，此时数脉不可误认为“阳证”、“热证”，而应属于中医“真寒假热”的征象，常提示病情危重。 （二）症候分型与治疗 根据病态窦房结综合征的临床表现及体征并结合临床实践，将本病分为二个主型和二个兼挟型。 1.阳虚型（主型） 主症：心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，面色苍白，畏寒肢冷，胸闷不适，舌淡体胖，舌边有齿痕，苔薄白或薄腻，脉沉迟。 治法：温阳复脉。 方药：病窦I号方。 炙麻黄4克、熟附子6〜10克、细辛3克、补骨脂15克、肉桂2克（碾末冲服）、淫羊蕾15克、紫石英15克（另包，先下）、丹参20克、鹿角霜15克、红参6克（另炖取汁）。 2.气阴两虚型（主型） 主症：心悸气短，神疲乏力，胸闷，汗出，口干喜饮，或口苦，或手足心灼热，舌红少津，苔薄黄，脉细数。 治法：益气养阴宁心。 方药：病窦II号方。 炙甘草15克、淮小麦20克、大枣6枚、麦冬15克、五味子15克、黄精15克、生牡蛎15克（先下）、鹿含草15克、丹参20克、红参2克（另炖取汁）、西洋参6克（另炖取汁）。 3.挟瘀型 主证：具有阳虚型或气阴两虚型主症，兼见胸闷隐痛或心前区刺痛，口唇青紫，舌质紫暗或舌有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉迟涩。 治法：温阳复脉或益气养血宁心，佐以化瘀通络。 方药：病窦I号方或病窦II号方加丹参20克、鳖甲15克（先下）、川芎10克、三七3克（研末，分冲）。 4.挟浊型 主证：具有阳虚型或气阴两虚型主症，兼见痰浊阻滞症状，如胸闷胸痛，神疲肢重，痰多黏腻，舌苔薄白腻或黄腻，脉弦滑。 治法：温阳复脉或益气养血宁心，佐以化痰（浊）宣痹。 方药：病窦I号方或病窦II号方加全瓜萎15克、制南星10克、郁金15克、薤白12克。 三、现代医学诊断 本病主要通过心电图进行诊断，同时应排除迷走神经功能亢进或药物影响。早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，常难以确诊为本病，下列检查有助于评估窦房结功能⑴。 1.动态心电图有可能在24小时内记录到SSS的多种特征性心电图表现，当结果为阴性时可于短期内重复检查。 2.为避免自主神经张力改变造成的影响，可作阿托品试验（静脉推注1〜2mg）和异丙肾上腺素试验（静脉推注或滴注1〜2mg）,若药后心率不能增快至90次/min或以上者，提示窦房结功能低下，但阴性结果（药后心率增快到90次/min或以上）不能排除本病。 3.也可用心房调搏方法测定窦房结恢复时间（SNRT）和窦房传导时间（SACT）,病窦综合征患者的SNRT和SACT常显著超过正常高限者，有参考价值。 附：疗效判断标准（根据《心脏血管疾病研究》，1988；298—301）。 ①窦房传导阻滞（计算1min,心电量记录） 显效：用药后心电图心率恢复正常。 有效：用药后传导阻滞发作频率减少50%,传导阻滞或窦性静止间歇较用药前缩短，或不出现窦性周期的间歇。 无效：用药后无变化。 恶化：用药后发作频率增加20%,或间歇延长20%。 ②窦性心动过缓（心率在每分钟50次以下） 显效：连续观察3天，心率恢复正常（每分钟60次或以上），或症状消失。 有效：心率在用药后较用药前增快20%以上，或症状减轻。 无效：心率无变化。 恶化：心率在用药后较用药前减慢20%。 ③快慢综合征：疗效标准按窦房传导窦性静止及窦性过缓标准。快速心率按阵发性室上性心动过速或阵发性心房颤动的标准。 近年来按上述分型治疗的方案治疗病态窦房结综合征32例，结果显效7例，有效21例，无效4例（其中阳虚型显效2例，有效6例；气阴两虚型显效4例，有效5例；挟瘀型显效1例，有效5例，无效1例；挟浊型有效5例，无效3例），有效率为88. 66%。 四、典型病案举例 喻某某，女，42岁，南昌市某厂工人，1991年3月15日初诊。患者自诉近2月来胸闷，心悸，神疲倦怠，四肢乏力，全身肌肉酸痛，头晕伴头部左侧麻木，夜寐失眠（尤以行经前后症状明显加剧），易激动，口干，五心烦热，行经期延长且挟有瘀块（一般行经期10天左右），舌质暗淡，舌边有齿痕，苔薄，脉搏迟细稍弦。心电图示：窦性心律，心率48次/分，偶发房性早搏；动态心电图示：窦性心动过缓伴不齐，房室交界性逸搏。 诊断为病态窦房结综合征。证属气阴两虚挟瘀，治宜益气养阴、化瘀通络。 方拟病窦II号方加味，即在病窦II号方基础上加川芎10克，鳖甲15克（先下），三七3克（研末，分冲）。 治疗30天后（15天为一疗程，共二疗程），心率增加16次/分，疗效显著。以后偶有发作，经釆用上方加减治疗，均获缓解，追踪观察7年，临床症状基本控制。 五、几个问题的探讨 （一）关于病态窦房结综合征的辨证问题 根据长期的临床观察，病态窦房结综合征的患者临床具有畏寒、肢体发凉、恶风喜暖等虚证、寒证特点，有的患者背部或腹部时有寒冷感，稍感风寒则四肢骨节、肌肉酸痛。根据《内经·阴阳应象大论》“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒”的理论，病态窦房结综合征患者多为阴气发生了偏胜，故阳气必病，阴胜于阳，则临床往往表现寒盛症状，病态窦房结综合征以本虚为主要见症，其病位在心，但可引起脾、肝、肾等脏的气血阴阳亏虚。若心阳虚为主者，临床以心悸气短、面色苍白、胸闷心痛为主要见症；若脾阳虚明显者，临床以面色萎黄、神疲倦怠、肢重乏力、食欲不振、腹胀痞满、恶心呕吐、大便溏薄、下肢浮肿等为主要见症；若肾阳虚明显者，以头晕目眩、甚则晕厥、耳鸣、恶寒喜暖、语声低微、少气懒言、自汗出、腰酸腿软、阳痿早泄为主要见症。其舌以淡白色居多，其次为暗淡，舌体胖嫩，舌边有明显齿痕，舌苔以薄白、白滑或白腻者居多，此均属虚寒瘀滞、痰浊不化之征；脉象以迟而无力为主，心率多在每分钟60次以下，属阳气不足、脏寒积冷的三阴症。阳气不足、寒凝阴盛者多为结代脉；若气虚而兼有瘀滞者，则多见促脉；若兼见弦脉者，主痛及痰饮。尤其值得注意的是，病窦综合征出现疾脉，每分钟心率在120-140次或以上，此为“真寒假热”，是元气严重亏虚之表现，绝不可以认为是阳证、热证而误用寒凉之药，以免陷入“实实” “虚虚”之戒。 （二）关于病态窦房结综合征的治疗问题 病态窦房结综合征属虚证、寒证，根据《内经》“寒者热之”，“劳者温之”，“损者益之”的治疗原则，临床多采用温通心阳、温运脾阳、温补肾阳的法则进行治疗；或益气回阳，或活血养心，或大补元气，或温阳复脉，以改善心肌及窦房的血液供应和增加心肌营养，从而调整和加快心脏搏动。病窦I号方温阳复脉，方中附子能促进和改善窦房结、房室结节律及传导功能，进而快速地提高心率及消除窦房阻滞与房室传导阻滞，但持续作用较短暂（一般持续30分钟到8小时）；但该药对血压有一过性的副作用，可使血压升降在10〜20毫米汞柱，同时可出现全身发热、头胀、口唇及四肢麻木等症状，，但正确掌握药量或停用附子后其副作用可明显减轻或消失。有临床实验报道，病窦综合征患者采用单味附子注射液治疗2〜4周后，心脑缺氧症状明显改善，严重心律失常程度减轻，静息状态下心率较前增加，尤以活动后心率增加更为显著。植物神经阻滞前及阻滞后的SNRT及CSNRT均有明显缩短，提示附子能提高窦房结的功能；而PEP缩短，LVET延长，PEP/LVET值明显缩小，提示附子能改善虚证病窦综合征患者的心功能⑵。其对心肌的作用可能是：①通过兴奋肾上腺素受体以增强心肌功能；②通过促进动作电位钠与钙离子的内流动，提高窦房结与房室结的自律性，加快窦房及房室传导；③增加冠状动脉流量与改善微循环；④通过改善垂体一肾上腺皮质功能而增强心功能。 人参对中枢神经系统有兴奋作用，可增强大脑皮质兴奋的强度和灵活性，减少疲劳，改善食欲和睡眠，增加机体的抗病能力，小剂量使用可使心跳加快，心肌收缩力增强，似有强心忒作用，对心肌营养不良、冠状动脉粥样硬化及心脏神经官能症等具有较好的作用。在治疗病态窦房结综合征时，采用红、白参相需配伍为用，气阴两虚型一般用西洋参6克配红参2克；阳虚型则用红参6克配西洋参2克，并根据患者临床“气'与“阴”耗伤程度不同，适当增减红、白参的分量比例，这样既避免了红参之温燥，又可加强大补元气、生津安神之功效，尤适用于病态窦房结综合征的气阴两虚型。 （三）关于病态窦房结综合征用药的注意事项 病态窦房结综合征属虚寒证居多，临床以阳虚及气阴两虚证为主，且多有本虚标实之表现。因此，在治疗时应注意药物配伍。 1.药物配伍温而勿燥 温补药包括温肾助阳及温中回阳药，如补骨脂、附子、干姜等，这类药其温性及热性程度不同，有的大辛大热，有的温而不燥。如附子、乌头、肉桂、吴茱萸等大辛大热，其性燥烈；而补骨脂、巴戟天、淫羊蕾、菟丝子等则温而不燥、温润兼顾。因此在拟方配伍时，能用温润药则不用大辛大热之品，因为病态窦房结综合征往往疗程长，长期服用辛燥之品容易伤阴，当出现血压升高、口干咽燥、五心烦热、心慌加剧等症状时更应慎用或暂时停用;但对于阳虚型（尤其是虚寒明显者）应以大辛大热之品治之为宜,但应配伍一些佐使药以制其燥性，如以生地、甘草配附子、乌头;以知母、黄柏配仙茅、肉桂等，达到温阳而不助火之目的。故病窦I号方选用了麻黄附子细辛汤为基础方配伍而成，但麻黄以炙易生配附子防发散太过，西洋参配红参以达温而不燥之目的。 2.慎用苦寒以防损阳 病态窦房结综合征属虚证、寒证，治当益气温阳为主，尽量少用或不用苦寒药，尤其是大苦大寒之品更应忌用，特别是真寒假热、元气显著不足，而出现快慢综合征时，切不可误认为是实证、阳证而误用苦寒，以免进一步损伤阳气而产生“虚虚”之误。 3.辨邪之兼挟而标本同治 病态窦房结综合征属本虚标实者宜标本同治，补其虚而泻其实。若口唇青紫、舌质暗等挟瘀者，当配伍丹参、鳖甲、三七、川芎等活血化瘀之品，三七属散瘀生新之佳品，功擅止血散瘀、消肿生新，无论是新病暴成之瘀血，或是久病入络之瘀血，均可作为首选药品；配以丹参、鳖甲、川芎，有助于消除窦房结及其周围组织的病灶，使窦房结恢复其正常的生理功能。若兼见痰多黏腻、舌苔白腻等痰浊阻滞之象，治当配伍法夏、全瓜萎、制南星等化浊宣痹之类。总之，应根据临床症状之变化，知常达变，正确辨治，方可取得满意疗效。 今后应在大量的临床治疗病窦综合征的实践基础上，建立统一的病机认识，制定和完善辨证分型标准和疗效评定标准；强调中医临床资料的科学性、准确性和规范性，采用多项指标观察，作出客观评价；注意运用多种中医治疗手段，发展多种剂型，不断提高医疗质量，中医中药治疗病窦综合征一定会在现在基础上取得新的突破性的进展。 文章节选自《张志钧验案精选》，作者：张刚、张丽玲、张丽萍等。图片来源于沙沙野官网，由海上杏林寻珍编辑整理，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系，我们将及时删除。文中涉及治疗，仅供学习参考，建议在专业医生指导下使用。 |
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