 明医公开课 >>>第1601课<<< 余在临床中发现，有些疾病在应用某方治疗无效或疗效欠佳时，经加用某一味药后疗效大增甚至获愈。因此，医者在临床遣方用药时，应重视关键药物的配伍应用。今援引3则病案以证之。 一、腰痛方治疗腰痛乏效，加金狗脊而痊 陈某，男，60岁，退休教师，2001年10月28日就诊。 患者诉近来腰强痛不能俯仰，稍一转侧或步行百余米或坐久即感腰痛不适，如此已10余天。 因既往腰痛时即服余所开之“腰痛方”，少则3～5剂，多则7～10剂即可痛止。而本次腰痛发作后经服“腰痛方”已7剂诸证尚无改善。 询其本次腰痛与既往无异，唯背脊稍有恶寒之感，诊见舌淡苔薄白，脉沉细。 思考良久，遂在原方中仅加狗脊一味，药用生薏苡仁、白芍药各30g，柴胡、枳壳、羌活、川续断、川杜仲、生甘草各10g，威灵仙、苏木、狗脊各12g。 11月3日患者来电，喜诉虽仅加一药，但服2剂痛减，5剂后痛止。 按 余所开之“腰痛方”即房定亚研究员之“项背腰脊强痛方”加味。1999年1月25日患者初诊服此方获愈后，每次发作即自购3～5剂，服后腰痛即止。然本次服用此方竟然无效，其因何在？ 考督脉循行于腰背正中，上行头面，诸阳经均来交会，有“阳脉之海”之称，有调节全身诸阳经气之功。 督脉络属两肾，而肾为人身阳气之根本，肾虚则督脉不和，以致经气壅塞则脊强反折，阳气失于转运则不得俯仰。今腰痛伴背脊恶寒者，肾虚致督脉阳气不足也。 狗脊性甘温，入肝肾，不仅能温补肾阳、强腰脊、祛风湿，且有引药直达病所（督脉）之功。在原方中加此一味而竟收全功，实出笔者之意料。 二、朱氏方治疗炙脔无功，加牛蒡子得愈 宋某，男，52岁，干部，2001年11月18日初诊。 患者因受凉而致自觉咽喉有异物堵塞其中，吞之不下，吐之不出，伴咽痒声嘶，干咳无痰或咯出少许粘痰方觉舒适。视其舌红有少许薄黄苔，诊其脉弦细而数。 此乃痰气瘀热凝结咽喉为患，仿朱曾柏老师之法，拟用冬桑叶、麦冬、枇杷叶各30g，桔红、太子参各20g，炙旋覆花、前胡、杏仁、紫菀、威灵仙各15g，川贝母、莱菔子、胖大海、甘草各10g。 2002年1月6日复诊，诉服前方后声嘶已愈，异物感消失，今因再度受凉而咽异物感又作，伴咽喉稍痛，咯白粘痰。诊见其舌边红苔薄黄，脉细数。守初诊方去胖大海，加牛蒡子10g。 1月19日三诊，诉服二诊方5剂后，异物感和疼痛大减，守方去牛蒡子。1月30日复诊，诉服三诊方尚不及二诊方效，仍觉咽痛和异物感。遂宗二诊方即加牛蒡子10g。近作随访，已无不适。 按 笔者既往患慢性咽炎，发则尤以咽中异物感为苦，曾多方治疗不愈。1982年在湖北中医学院学习时，适逢病发，有幸蒙朱曾柏教授诊治，3剂病减，5剂后异物感消失。 余将朱老师此方珍藏至今，并用来治疗梅核气，每获佳效。本例加威灵仙者以其善治炙脔之故。 二诊时因见患者咽喉疼痛，故加牛蒡子疏散风热，利咽止痛。 三诊时因患者咽痛大减故去之，而患者自觉疗效反不及二诊之方，末诊又加入牛蒡子，方致全功。 由此例病情之反复，可见牛蒡子一药在炙脔伴疼痛的治疗中，其功不可没。这也说明，辨病固然重要，而据症加入某些药物亦不可忽视。 三、逍遥散治疗嗜睡欠佳，加仙鹤草效增 方某，男，12岁，学生，2002年3月1日初诊。 患者父亲诉其子近一年来嗜睡，伴时时叹气，性情暴躁，有时无故发笑，饮食欠佳，口干而不多饮；自诉头不昏，唯倦怠嗜睡。 诊其舌边尖红苔薄白，脉弦细。证属肝郁脾虚，拟丹栀逍遥散加味，药用柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、郁金、丹皮、栀子、石菖蒲各10g，龙胆草、薄荷、炙甘草各6g。 3月14日复诊，其父诉5剂后，患者嗜睡已明显减轻，饮食增加，但乏力无改善。守方加仙鹤草30g，5剂。10天后其父专程相告，患者服完二诊药后，嗜睡消失，精神正常。病告痊愈。 按 综观患者脉证，本例当属肝郁化火，脾虚不运，故用逍遥散加郁金疏肝解郁为主，加丹皮、栀子、龙胆草清泄肝火，加石菖蒲开窍。 二诊时患者嗜睡虽减，但仍乏力，乏力则思睡。有文献报道，闽北山区农民每遇劳力所伤，出现倦怠乏力，甚至嗜卧不起者，即以单方仙鹤草一把，服后便可霍然而起。可见，本品有调补气血，治疗气虚乏力之功。盖嗜睡与乏力密不可分，即嗜睡者往往乏力，乏力者往往嗜睡。 故乏力不除，则嗜睡不解。仙鹤草调补气血以治乏力，则嗜睡随之得除，故收全功。 心得体会 印会河教授初出茅庐时曾治一患者，其病咳喘，痰稀量多，苔白脉弦。认为是寒饮射肺，遂按其父经验处以小青龙加石膏汤。病者复诊时谓服药三剂后诸证依旧，并执意要其父诊治。 其父审脉辨证，认为理、法、方、药尽皆入扣，但何以不效？因相知有年，素知患者酷嗜“杯中物”，询及近日饮酒情况，谓病后已不能饮，饮即咳喘更甚。 遂认为其病水饮乃酒湿停聚所成，只在前方中加葛花三钱，患者服后咳喘尽退，参加农田劳动如前。 于此可见，处方中的药物，有时虽一味之差，但动关全局。这里加葛花一味解酒湿，即有治本之功。 《伤寒杂病论》配伍之严谨，素为后人所叹服。如附子、细辛配麻黄则解表，配大黄则通里，一味药的更换使治有表里之异。 麻黄、杏仁、甘草配桂枝则散寒，配石膏则清热，一味药的差异使治有寒热之分。人参、干姜、甘草配白术则理中焦，配附子则救下焦，一味药的改变则治有中下之别。此为因一味药的加入使配伍不同，而方名主治完全不同者。 还有一些中药具有消除或缓解患者某种自觉症状或体征的特殊功效，这种对症用药，亦颇为历代医家所重视。 如《伤寒论》小柴胡汤方后云：“若腹中痛者去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”等，即是其例。凌一揆认为，广义的辨证论治包括祛除病因、调整病机、消除症状等内容。病因为本，症状为标，故“标本同治”时，对症用药更不可缺。 何裕民则更明确地指出“对症治疗、随症加减是中医治疗学的重要支柱”。何况症状急重时，消除症状以解患者痛苦是当务之急，所谓“急则治标”也。 病例1既往常用“腰痛方”有效，近用无效，经加用狗脊有效者，因狗脊不仅补肾阳，强腰脊，有消除病因的作用，且能引药直达病所。《本草求真》谓牛蒡子，既能降气下行，复能散风除热，因而咽间肿痛，无不借此表解里清。 病例2之反复，则充分说明牛蒡子治疗咽喉疼痛之功不可没。仙鹤草擅长益气以治脱力劳伤，故病例3用其以消除乏力，从而使嗜睡迅速得以消除。 以上说明，辨证、立法、选方固然重要，但处方时加一药减一药，常常关系到疗效的好坏，业医者不可不慎。印会河教授所说的“一味药上见功夫”，确为经验之谈。  |
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