试论贝尔麻痹的难治因素及临床治疗经验

试论贝尔麻痹的难治因素及临床治疗经验*

徐赟赟△，李晓宇，孙若晗，方剑乔*

(浙江中医药大学第三临床医学院，杭州310053)

贝尔麻痹是最常见的急性单神经病，可导致部分或完全面肌活动障碍，每年发病率为(15～30)/10万，男女发病率无明显差异。2013年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)发布的贝尔麻痹临床实践指南(以下简称指南)指出在面瘫表现为主的疾病中贝尔麻痹占70%，其致病因素不明确，只有通过病史及体格检查排除其他疾病后才能确诊，同时认为该病是一种自限性疾病，由于发病位置的特殊性，应当尽早介入治疗。贝尔麻痹是世界卫生组织认定的具有明确疗效的针灸治疗适应证之一，适当治疗能够缩短病程、改善患者生活质量。但需要明确的是，针灸在临床贝尔麻痹治疗中仍存在一些问题，如对某些难治因素缺乏关注、缺乏优势方案的筛选，导致该病治疗不及时、治疗周期长及部分患者遗留后遗症，令针灸治疗该病的优势不能完全体现。方剑乔教授在贝尔麻痹的诊疗上具有独到经验，尤其善于把握该病的难治因素，临床实践证实疗效良好。笔者拟结合贝尔麻痹常见难治因素及方剑乔教授的经验，提出细化的治疗方案，以期提高临床疗效。

1  难治因素

指南指出，大多数贝尔麻痹患者在症状出现后2~3周病情好转、在3~4个月内完全恢复。在没有任何干预的情况下，70%的面肌完全瘫痪患者能够在6个月内恢复，但30%的患者不能完全恢复，即使接受及时正规的治疗，仍有超过10%的患者面部功能不能恢复正常[3]，出现短期或长期后遗症，前者表现为不能闭眼、眼睛干涩、眼角膜溃疡及视力下降，后者表现为面肌痉挛、瘫痪肌挛缩、联带运动等。尽早发现本病难治因素，并采取有效的干预措施，能够降低后遗症发生的风险。

1.1  年龄因素

年龄因素与后遗症发生的关系存在争议，Marsk等研究认为随着年龄增大，贝尔麻痹预后将会变差;Peitersen等研究认为年龄因素对预后影响不大;李德华等通过对国外相关系统评价研究对比发现60岁以上的患者完全恢复的比例相对较低，或许与老年人神经修复能力及合并疾病影响预后等相关，但仍需进一步研究证实。虽然年龄因素与贝尔麻痹后遗症的关系目前没有定论，但在临床实践中可以将它作为判断预后的参考因素，并对老年人进行本病的防护宣教。

1.2  未进行早期规范治疗

研究表明，在本病的发病初期应当介入规范治疗，指南推荐在发病72 h内使用口服激素联合抗病毒药物治疗，而72 h以后再进行治疗则效果不佳。研究证实早期单用激素或激素联合抗病毒药物治疗可有效改善局部血液循环，迅速消除水肿，促进神经功能恢复，降低恢复不完全的比例。吴俊等研究认为未早期介入激素及抗病毒药物治疗与面神经炎后遗症的发生有关系。若临床医生缺乏对指南的了解，不能给予及时规范的药物治疗，错过最佳治疗时机，将影响预后。

1.3  临床症状中相关难治因素

(1)发病前驱症状

贝尔麻痹发生前，部分患者会出现前驱症状，表现为耳郭疼痛、面部麻木、僵硬，Kasse等研究认为无前驱症状患者的预后不如有前驱症状患者，但无前驱症状是否一定导致预后不佳仍不明确。

(2)面神经损伤情况

许多研究证实，贝尔麻痹预后与面神经损伤程度呈正相关。国内研究显示贝尔麻痹重度面神经损伤的预后不如轻度，即便进行干预，预后仍不佳。指南明确提出94%的不完全面肌瘫痪患者未接受治疗可以在6个月内自行痊愈，而只有70%的完全面肌瘫痪患者可以在相同条件下自行痊愈。Hato与Ikedo等用回顾性研究分析不同分级的贝尔麻痹的预后情况，结果显示分级程度越重则恢复越差，发病1个月以后分级仍在Ⅲ级以上的患者超过50%难以完全恢复。因此，面神经损伤程度与后遗症的产生存在一定关系，损伤程度越重，产生后遗症的可能性越大。

(3)面肌恢复情况

贝尔麻痹一般表现为急性发作，也有部分患者呈进行性加重，约72 h达到高峰。Kasse等对1521例面瘫患者分析后发现面瘫的急性突发或进展性与预后相关，结果显示急性突发面瘫的预后优于进展性面瘫。

经过较长时间治疗而无理想的疗效，伴有面部紧束感、蚁行感、麻木等面神经感觉障碍的贝尔麻痹可以认为是难治性面瘫。有研究显示面神经在损伤28 d后的存活率仅70.6%，神经元胞体的正常生存是面神经损伤后功能修复的前提。损伤时间超过2个月，面神经会逐渐出现神经脱髓鞘，治疗难度加大。

面神经损伤致支配区域的面肌受损有以下表现：额纹消失;患侧眼裂大、眼睑不能闭合、流泪、不能皱眉;鼻唇沟变浅、耸鼻运动消失、口角低并向健侧牵引、鼓腮漏气、食物滞留等。在针对表情肌的治疗中，对于一些难治征兆需要引起足够重视，并能够根据实际情况调整针灸治疗方案。临床常见的难治征兆总结如下。

①经过2~3周的针灸治疗，表情肌肌力恢复不佳，患侧面肌活动无力，表现为额纹恢复不明显、闭目难合、患侧流泪、鼓腮漏气、口角歪斜、鼻唇沟    浅等。②经过2~3周的针灸治疗，患者保持静止时鼻唇沟基本与健侧一致或较健侧深，口角未见明显歪斜，做鼓腮、示齿等动作时却显著歪斜向健侧，这是患者面肌的外观形状恢复而功能尚未恢复的表现。在这种情况下继续对患侧受累肌肉行强刺激可能会导致倒错的发生，增加恢复难度。③经过2~3周的针灸治疗，患侧面肌出现了面肌僵硬、发紧、蚁行、麻木感，甚至面肌痉挛、面肌联动等后遗症表现，这说明面肌的功能出现了异常，治疗难度大。

1.4  兼有特殊伴随症状

研究显示贝尔麻痹患者中约52%伴有耳郭部疼痛，67%伴有流泪，34%伴有味觉障碍，14%伴有听觉过敏，4%伴有眼干。上述表现与面神经受损部位相关，当茎乳孔远端受损时，表情肌功能受影响;当茎乳孔至鼓索支之间受损时，出现口干，伴舌前2/3味觉障碍;当损害在鼓索支到镫骨神经间时，出现听觉过敏、耳鸣、听力下降;当膝状神经节损伤时，多伴有耳后乳突、外耳道疼痛，疱疹及患眼干涩。吴俊等用Logistic回归分析贝尔麻痹后遗症的危险因素，结果显示面神经损伤平面越高，疗效越差、恢复时间越慢，以膝状神经节以上、岩浅大神经损伤所致的面神经炎最为严重，反之恢复较好。De Seta及Peitersen等的研究均认为味觉、听觉损害及耳后疼痛会导致贝尔麻痹预后不佳，De Seta发现早期出现口干症状的预后最差，Peitersen则指出78%的不伴有耳后疼痛的患者能够恢复正常面肌功能，而只有64%的耳后疼痛患者能够恢复。这些研究表明，贝尔麻痹的预后与损伤平面的高低存在一定关系，一般来说损伤节段高，预示着预后不佳。

1.5  合并病

研究显示，糖尿病和高血压影响患者的预后。贝尔麻痹患者伴有糖尿病的比例为11.4%，40岁以上的人群伴有高血压是面神经炎发病的独立高危因素。以上研究说明除了疾病本身影响到神经肌肉功能的恢复外，合并有其他疾病也会影响到疾病的恢复。

2  治疗方案

针灸治疗贝尔麻痹具有明确疗效。方剑乔教授认为治疗贝尔麻痹当以局部针刺为主，辅以电针、灸法、梅花针、红外线治疗，根据患者的病情需要做出选择，临床疗效显著。

2.1  针刺治疗

(1)肌肉松弛

当额纹不能恢复时，取阳白穴，并在阳白左右旁开1寸处各取一穴，共计3穴，针尖朝上斜刺，与额肌收缩方向一致，针刺5~8 mm。当闭目难合时，取攒竹、丝竹空、瞳子髎，斜刺5~13 mm;若眼轮匝肌恢复较差、流泪不止时，则以0.25 mm×40 mm针刺丝竹空、瞳子髎，平刺约25 mm，也可于四白穴附近取两穴，一针向耳侧、一针向鼻侧，针刺5 mm，以刺激下部眼轮匝肌。当鼻唇沟变浅、不能耸鼻时，取迎香穴，针尖朝内上方，针刺5~8 mm。当口角歪斜明显、鼓腮漏气、咀嚼无力时，取口禾髎、下关、夹承浆、颧髎、大迎，以直刺为主，肌肉丰厚处可针刺20~25 mm，浅薄处针刺5~8 mm，而地仓、颊车两穴则以针尖相对状态斜刺，针刺20~25 mm。若肌肉无力明显，可在咬肌、颊肌上局部针刺，以针尖朝上为主，针刺5~10 mm。若有些患者鼻唇沟形状和深度恢复较好、但肌力较差，出现鼻唇沟较健侧深，则减少在患侧口角附近穴位取穴，若出现倒错则在健侧适当取穴，一般以口禾髎、地仓、迎香、颊车、大迎为主，直刺5~10 mm。此外，方教授也讲究针具的使用，多选用0.18 mm×25 mm的毫针治疗面部疾患，减轻患者痛苦。

(2)肌肉僵硬

面瘫随着治疗时间变长逐渐出现表情肌僵硬、较早出现肌肉联动或治疗后出现不同部位表情肌的恢复程度差异，需要根据具体情况对不同肌肉进行治疗。针刺取穴以局部取穴为主，在僵硬肌群附近适当增加针刺数量，针刺以直刺为主。如提口唇肌僵硬，上唇角表现为稍向上抬起，则针刺方向以向下为主;若降口唇肌僵硬，则反向针刺。总之，以受累肌肉为针刺主要部位，针刺方向与病变表现方向相反。至于面肌痉挛、面部感觉异常，方教授的取穴基本同于常规治疗，但选择不同的电针频率进行治疗，此点将在后文叙述。

(3)特殊症状

当出现味觉障碍症状及唾液腺的分泌变化时，可在夹承浆、口禾髎的基础上，针刺地仓、颊车，两针尖相对针刺;当听觉过敏时，取耳门、听宫、听会，根据听觉障碍程度选择1~3穴进行针刺;当耳后乳突、外耳道疼痛及出现疱疹时，强调应用抗病毒结合抗炎治疗，需要规范用药且足量用药，避免病情迁延，增加治疗难度。

2.2  西药治疗

方教授认同指南对早期贝尔麻痹患者的治疗方案，即对发病72 h内16岁以上患者给予口服激素及抗病毒药治疗，可选择泼尼松或泼尼松龙30~60 mg/d治疗5 d，之后于5 d内减量至停药;通常选择阿昔洛韦或伐昔洛韦作为抗病毒用药，如阿昔洛韦口服0.2~0.4 g，每日3~5次，疗程7~10 d。

2.3  其他治疗

(1)电针：一般以攒竹、瞳子髎为一组，以地仓、颊车为一组。当病情变化时选择症状最明显的受累肌群局部穴位进行电针治疗为主，如额纹恢复不明显，则将电针刺激部位集中在额部。急性期一般不主张使用电针或频率使用2 Hz，恢复期或后遗症期肌肉无力时，电针波型选择断续波，频率常用35 Hz，也可适当增大频率，如增大至40 Hz，强度以患者耐受为度，以恢复肌肉的力量;若以肌肉僵硬、联动为主要表现，可以选择连续波，频率2 Hz，以改善血液循环、营养肌肉;若肌肉出现抽搐，有向面肌痉挛发展的趋势，则选择连续波，频率100 Hz，抽搐范围较大时可以选择经皮穴位电刺激连续波，频率100 Hz，以缓解肌肉痉挛。

(2)灸法：应用时机多在于面瘫急性期后。选择艾条灸，在患侧局部进行艾熏治疗，也可采用热敏灸疗法，在热敏点进行悬灸，选择穴位一般是翳风;或选择隔姜灸，在受损面肌局部进行治疗。一般治疗15 min，至患侧微微潮红为度，可根据患者病情及病程适当延长治疗时间。

(3)梅花针：在恢复期应用，主要刺激肌力较差或僵硬的面肌，以局部皮肤潮红而无出血为度。

(4)穴位注射：一般取甲钴胺注射液在牵正、翳风两穴进行穴位注射。在面瘫的整个时期，都可以应用甲钴胺，急性期可以配合激素口服甲钴胺片，急性期后可以使用甲钴胺注射液穴位注射治疗。

3  小结

贝尔麻痹是临床常见疾病，具有一定的自限性，但也因难治因素的存在而导致恢复不完全。一方面，难治因素的存在可以作为判断预后情况的评价指标，如老龄、早期未介入治疗及药物治疗疗程不足、无前驱症状、进展性发病、合并病等可以令临床医生对患者的预后进行客观评价;另一方面，临床治疗能够对部分难治因素进行干预，如面肌损伤严重致恢复缓慢、面肌外形恢复可而肌力恢复差、出现后遗症、伴有味觉和听觉损害等高位节段损害表现等，可以通过医生的早期发现、采取有效治疗而改善。利用这些因素对患者的预后进行评估，并对其中某些因素进行积极有效的干预，灵活且规范地根据患者的病情进行治疗，才能使贝尔麻痹得到更好的恢复，改善患者的生活质量。(选自《中国针灸》杂志2020年第5期)