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复旦大学抗生素研究所 朱德妹 教授 编辑：中国医大附属盛大连医院 朱聪智 CLSI M系列文件一直是我们临床微生物学检验同仁非常关注的文件。国内大多数微生物学实验室都是依照这些指南来进行临床工作。为了让最新版本CLSI M100得以更好地推广和使用，国家卫生健康委合理用药专家委员会和中国药师协会在生物梅里埃公司支持下购买了CLSI M1002019-2021年正式版权，组织专家翻译成中文版，以便我们了解该文件最新内容。今天我们很荣幸邀请到了来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的倪语星教授做主持，两位临床微生物学领域的知名专家，一位是王辉教授，来自北京大学人民医院，为我们讲解《CLSI M100 2020更新》的内容。第二位讲者为朱德妹教授，来自复旦大学抗生素研究所，为我们讲解《CLSI M100近年来重大的更新汇总》。同时还有来自中日友好医院呼吸和危重症医学科的曹彬教授、北京大学人民医院重症医学科的安友仲教授、同济大学附属东方医院南院医学检验科的吴文娟教授、火箭军总医院呼吸内科主任张睢扬教授、解放军总医院呼吸内科的佘丹阳教授作为本次网络课堂的嘉宾，参与研讨。 今天主要介绍一下 CLSI 100文件关于药品折点的一些更新和变化。在www.clsi.org网站上，我们可以看到最新CLSI文件。M100文件配套的有M02和M07，分别对应的是纸片法和 MIC的方法，最新2020 中文版M100已经发布。2020年M100 30th的主要变化有以下三个方面： 新折点和修正折点 首先是头孢地尔，这个药在国内还没有上市，国外也才刚刚开始，确定了它对肠杆菌目、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌纸片扩散法研究性折点；确定了黏菌素和多黏菌素B对肠杆菌目的MIC折点 (之前为ECV) ；确定了达托霉素仅对屎肠球菌的MIC折点。 并修订黏菌素和多黏菌素B对铜绿假单胞菌、不动杆菌属MIC折点；达托霉素对非屎肠球菌的其他肠球菌属的MIC 折点。 更新的指导 在更新的指导里面，特别是对于粘菌素有两个重要的实验，第一个是琼脂实验，第二个是肉汤纸片洗脱实验。这两个实验确定的是粘菌素对于肠杆菌目和铜绿假单胞菌的效果，只适用于这两种菌，对于鲍曼不动杆菌是不适用的。 肺炎链球菌增加了一种培养基——MHF培养基。规定了头孢地尔的检测是要用乏铁的肉汤CAMHB来进行检测的。 拓展的一些更新定义里面，除了中介还有SDD。这一次还增加I^ 的解释分类，这是以前版本里从来没有过的。 除此之外，还有增加了剂量依赖性敏感解释分类的定义，整个表1重新进行了排版，并给出了粘菌素和多粘菌素B在检测和报告时应该注意的事项。 修订建议 进行肠杆菌目和头孢他定/阿维巴坦药敏时，应进行MIC确认试验的抑菌圈直径标准；环丙沙星和大肠埃希菌ATCC® 25922的纸片扩散法QC范围; 特地唑胺和金黄色葡萄球菌ATCC ® 25923；对于嗜麦芽窄食单胞菌，目前米诺环素和左氧氟沙星列在检测/报告A组。 修订术语：将凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS) 称为 “其他葡萄球菌” 。肠杆菌科改为肠杆菌目。 我们需要注意以下几个问题： 这是根据基因组的分类，菌种不断进行更新而出现的一个新的变化。新的肠杆菌目包括了原来的肠杆菌科，现在增加了包括欧文菌科、耶尔森菌科、溶果胶菌科、哈夫尼亚菌科、摩根菌科、布杰约维采菌科。其中溶果胶菌科没有发现人类的致病菌。在这6个科下，我们需要注意的是原来我们知道的沙雷菌一直之前都是归在肠杆菌科里面的，现在放在了耶尔森菌科里，以前所说的摩根菌、变形菌和普罗威登菌现在单独出来成了摩根菌科，所以这是一个新的分类。 整个表2标注“^”的中介是表示基于药物在尿或其他解剖部位（如上皮细胞衬液）具有浓集的能力。 那么在哪些药里面出现了I^？主要是肠杆菌目、铜绿假单胞菌、肠球菌属。首先我们还是要再重申一下I的三方面的定义。在之前我们知道的中介是有三方面含义：第一，药物在某个特定的部位生理浓集，或者是可以使用较高的剂量，这个定义我们在之前的版本里面都看到过了。第二，技术误差允许它有个缓冲区。第三，活性可能不确定的时候。那么为什么会出现把中介的定义中的一个含义单独提出来，又着重的加了一个小尖的箭头？这是因为在很多时候，我们可能向临床报告中介的时候，临床可能就认为中介是不能使用的，或者是认为完全避免使用中介的这样一些药物。所以它加了一个小尖尖是意味着说在这种情况下，用常规剂量在浓集的部位是可以用药的。 同样的，EUCAST中在敏感s加了一个星号，那么它怎么定义的？它叫药物暴露性的敏感，所以这是和美国CLSI有不一样的地方，术语上面不同。 药物的a组、b组、c组、u组并不等同于临床的首选药，备选药以及次选药，这是完全不同的概念。 另外一个观点，我认为在药品报告里面是不需要标注哪些药是a组，哪些药b组、c组的，自己的实验室知道这个药物是什么组即可。a组的定义就是常规检测并报告， b组的药物的定义指的是常规测试选择性报告，c组是替代的或者补充要报告的药物。所以只是对实验室来说的，跟临床是完全两不同的概念，不等同于优选和次选的用药。 粘菌素和多粘菌素B对肠杆菌目、铜绿假单胞菌、不动杆菌属，都没有敏感的折点了，都变成只有中介或者只有耐药。这么做的目的什么？就是警示提醒。CLSI认为这些药物临床疗效是有限的，最重要的认为对肺炎是没有效果的。还有计量方案是要有推荐的，就是最好联合用药最大的负荷剂量，那么还给出了新的检测方法，还有更多的临床使用的一个指导建议。对实验室怎么操作？我期待临床专家的建议，我也有自己的想法，觉得这么做有一定的问题。 我们比较一下粘菌素和多粘菌素b这两个药是有相似地方的，都是快速杀菌药。这两个药临床研究研究结果表明粘菌素治疗一些多重耐药菌时，和对照组相比它的病死率是高的。 我们再汇总一下，在新的M30这个版本，肠杆菌目、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌复合体，S的折点的位置都是空的，I的位置是小于等于2，耐药是大于等于4，那么这就会意味着说如果测粘菌素或多粘菌素B，只能报中介或者是单药耐药，而不没有报告敏感的这种分类。 为什么会有这样提交的证据？第一，临床疗效是有限的，它跟较高的肾毒性的风险是相关的。第二，如果有替代的药物的治疗的时候，还是强烈推荐优选其他药物，比如说酶抑制剂的药物，如果有可能要多粘菌素跟其他有活性的药物联合使用，多次强调静脉用药的时候，两个药对治疗肺炎可能是无效的。那么这样的折点不适用于多粘菌素B和粘菌素的吸入疗法，那么吸入型目前还没有被评估，它的折点怎么样？未知。
第一个新方法是粘菌素肉汤纸片洗脱法（CBDE），第二个是粘菌素琼脂实验（CAT），这两个方法具体的操作要点见CLSI文件。这两个方法都不适用于不动杆菌。 在新版里面把左氧氟沙星和米诺环素放在了a组，即常规测试的报告里，这是这一次提出。同时注意：嗜麦芽窄食单胞菌37⁰C生长不良 (最适 30⁰C)，关于它的检测方法性能的数据不多，天然耐药很多。 为什么会有这样的一个折点？它其实是突出了对于严重的是肠球菌感染正确的治疗的剂量是非常重要的。这时候实验室在报告的时候一定要提醒，一定要在报告里面指出计量的指导性的意见。 总 结 实验室如何实施CLSI 新版？ 有些概念我们现在需要更新，有些需要等待国际、国内专家共识。  我主要讲一讲CLSI M100近年来重大更新的一些汇总，聚焦2010年以来CLSI 的重要改变和临床意义。因为时间的关系，我会重点讲解2010年以来的药敏折点的修订问题。
折点是划分细菌对抗菌药敏感和耐药的药物浓度，在临床上用以预示在FDA推荐的常规给药剂量下感染患者能否治愈的结局，微生物学实验人员依据某抗菌药对细菌的MIC值或抑菌圈直径向临床报告细菌对某抗菌药敏感或耐药。CLSI折点的改变都集中在革兰阴性杆菌中，增加的折点革兰阴性菌革及革兰阳性菌都有。 近年来，尤其是从2010年到现在，折点的改变是那么的频繁，新的抗菌药物又是增加了那么多，折点改变的临床意义是什么呢？首先，因为最初的折点是在上个世纪的80年代出现的，时代变迁。其次，细菌的耐药性的发生发展是我们亲身所经历的：靶位结构改变、β内酰胺酶、饨化酶的产生、膜屏障机制、细菌的滞留机制等造成细菌耐药。再次，临床药理的迅猛发展，尤其是PK、PD的发展，让我们了解作为患者，当我们使用一个抗菌药物进行治疗的时候，是否治愈不是单一看临床症状没有了，我们就认为是治愈了，而是我们还要看到患者体内细菌得到真正的清除，患者的体征得到了改变，才是真正的治愈。单单是临床体征的改变，而体内的感染的细菌没有清除的话，不算是真正的治愈。PK、PD的发展，在制定、评估它已有的CLSI所提出的一些折点。 2010年至今，肠杆菌科（在2020版统一为肠杆菌目）细菌对头孢菌素类敏感性折点改变、肠杆菌科细菌对碳青霉烯类敏感性折点改变、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类折点的改变、不动杆菌属对碳青霉烯类折点的改变、喹诺酮类对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、沙门菌的折点改变都是依据FDA批准的给药方案，这些给药方案促使了我们整个的临床上的一些折点的修订。 举例：沙星类药物是浓度依赖性的抗生素，这样一个浓度依赖性的抗生素，如果说要达到体内感染细菌的清除，一定要达到90%以上的PKPD的目标概率。那么再看我们的给药方案，能够达到的MIC的基数是多少，对于环丙沙星来讲那就是0.25。对于左氧氟沙星来讲，那就是0.5。 喹诺酮类药物对于肠沙门菌伤寒血清型的折点的改变最多。是因为肠沙门菌伤寒血清型耐药基因所决定的。
要了解CLSI的发展原先是一个三级划分制，那么就是我们通常看到的S、I、R，有时我们会看到出现在我们的写作的论文中间，或者说也会报告给临床大夫的结果——NS。NS是基于某些抗菌药罕见低于敏感折点的菌株，故只有“敏感”折点，没有“中介”和“耐药”的折点。如果发现该药物对细菌的MIC高于敏感折点或抑菌圈直径小于敏感即NS，是 non sensitivity,不是not sensitivity。勿混淆概念。 2014年以后的话，CLSI就增加了SDD。最早有这个概念的是头孢吡肟对于肠杆菌目提出来的。SDD提供的剂量和信息是说明高剂量可以是有效的，低剂量在“S”的范围是有效的，SDD与抗菌药物使用的目标策略是一致的，强调的是适当的剂量和持续的治疗方案。
ECVs是一个流行病学的折点, 它可以将细菌分成具有或不具有获得性或突变性耐药机制的MIC值，其建立基于体外药敏试验数据，有助于发现非野生型菌株的出现。 一定注意：ECVs不等于临床折点。临床折点 = 预测患者治疗成功可能性的MIC 值, ECVs = 表示自然菌株耐药出现的MIC值。只有当没有充足的临床和/或PK/PD数据建立临床折点，某种药物对某种细菌具有重要的临床和/或公共卫生意义时才使用ECVs值。 要提醒大家一点，葡萄球菌的克林霉素诱导耐药，今年又特别的提出，而且给予了一个新的名词缩写ICR，所以我希望我们临床微生物室的同道不要忘记做这样的诱导的耐药的工作。 无论是MSSA或者是MRSA，青霉素的敏感率不会超过10%。在MRSA中绝对不会有青霉素的敏感率。但在我们看到的一些投稿的文章中，有MSSA青霉素的敏感率超过10%，甚至在一些MRCNS中也会超过20%的青霉素敏感率，这是不允许的。 青霉素MIC值是小于等于0.125的，如果我们的抑菌圈直径是大于等于29毫米的话，我们一定要做青霉素酶的诱导试验。对于克林霉素敏感，而红霉素耐药，但是没有提供ICR的结果，会影响临床大夫在使用克林霉素治疗骨髓炎等专治范围疾病的时候，发生治疗上的错误。这些都是临床上非常重要的东西。我们的临床微生物的同道一定是不能够忘记。
CLSI 收集了2010年至2020年所产生对新型抗菌药物，有通用名、商品名、上市日期、靶标、针对细菌及CLSI折点。所以CLSI是一本非常好的专业书，认真学习CLSI，遵循CLSI规则，正确选择抗菌药物、规范药敏试验，临床微生物学实验室一定能发出正确的报告、更好为临床合理用药服务。 审核：鲁炳怀 |
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