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来源：丁香园论坛，作者：我爱解剖学 腔镜下 胆囊(gallbladder) 是一梨形的囊样器官，通过胆囊管与胆总管相连，活体呈蓝灰色，常由结缔组织连于肝右叶下面。成人胆囊长约7~10cm, 容积可达50ml 。 一般位于肝实质的胆囊窝内，覆盖着自肝表面延续而来的腹膜，此位置十分多变，一种极端状态是胆囊几乎完全埋入肝表面内，无腹膜覆盖（即实质内型，intraparenchymal pattern) ; 另一种极端是只通过一短系膜连于肝，此系膜由两层腹膜所形成，中间只有少量结缔组织和小血管（即系膜型， mesenteric pattern) 。 胆囊可分为底、体和颈3部分。 胆囊颈(neck) 位于内侧端，靠近肝门，一般都有一短系膜覆盖并连于肝脏；该系膜内常含有胆囊动脉。胆囊颈内侧端的黏膜呈螺旋状突入腔内，形成螺旋沟与胆囊管的螺旋瓣(spiral valve) 相延续。在其外侧端，胆囊颈变宽形成胆囊体(body),而此变宽部位则称为“哈特曼囊''(Hartmenn peuch) 。胆囊颈的后面是十二指肠第二部分（降部）。 胆囊体通常与肝表面接触。胆囊颈若有一系膜，则它在进入胆囊窝的过程中沿胆囊体长轴急剧变短。体部位于十二指肠降部的前方，横结肠的右端。 胆囊底(fundus) 位于胆囊体的外侧端，且常越过肝下缘，其突出肝下缘的长度不定， 一般在第9肋软骨后方与腹前壁相接触，右腹直肌的外侧缘跨过该肋弓。此处是临床上检查胆囊增大最好的位置。胆囊底一般与横结肠 相邻。 胆囊的大小和形状不定。胆囊底可伸长且移动度大。罕见情况下胆囊底也可折返到胆囊体上，即所谓的“倒圆锥帽'（Phrygian cap），超声检查时这种情况可与正常胆囊内的中间隔相混淆。有时，胆囊可能两分叉，或者完全为双胆囊，伴有2条胆囊管。 超声下
肝外胆道
胆囊管 胆囊管将胆囊与胆总管汇合，长度在3~4cm 之间，从胆囊颈行向左后方，并汇入肝总管，形成胆总管。 多数胆囊管与肝总管相遇后平行下降一短距离，之后才汇合。汇合点常在肝门附近，有时也可降至小网膜的游离缘。
胆囊管的解剖可发 生几种重要的变异。 (1)罕见胆囊管全程沿小网膜右缘下降至十二指肠水平，之后才发生汇合，但此时胆囊管和胆总管通常十分靠近； (2) 偶尔可见胆囊管汇入肝右管，此时伸长的胆囊管可走行千肝总管后方或前方，从左侧入肝右管； (3) 有时胆囊管可呈双管或者缺失，胆囊管缺失时胆囊直接与胆总管相连； (4) 有时可见1条或多条副肝管来自肝第5段，可汇入肝右管、肝总管、胆总管、胆囊管，或者直接连于胆囊。 胆囊管解剖的这些变型在手术切除胆囊时相当重要。胆囊管的结扎或修切必须离胆总管有一定距离，以防止锐器损伤到胆总管。附属管道必须与肝右管或肝总管区分开来。
95%为以上三种方式 胆囊管的黏膜有5~12 个新月形皱襞，与胆囊颈的皱襞相连续。它们在管腔内形成有规律的螺旋状突起，为管道纵向切面上可见的螺旋瓣。管道扩张时，皱襞间隙也扩张，表现出类似胆囊颈那样扭曲的外表面。
肝胆管 左、右肝管主要来自肝，在肝门右端附近融合为肝总管。肝总管下行约3cm后，以尖锐的夹角加入右方的胆囊管，形成胆总管。肝总管位于小网膜游离缘内，门静脉的前方，肝动脉的右方。
胆总管 胆总管由胆囊管和肝总管在肝门附近汇合而成。该管长约6~8cm，成年管径约6mm, 随年龄而增粗。它向后稍偏左下降，位千网膜孔前方，在小网膜右缘内，肝门静脉的右方，肝动脉的右侧。
胆总管与其左侧的胃十二指肠动脉一起经十二指肠上部的后面下降，然后走行于胰头后面上外侧部的沟内，位于下腔静脉前方，有时嵌于胰腺组织内。胆总管可紧靠十二指肠第二部分的内侧面，或相邻2cm处。
当胆总管嵌入胰腺组织时，可在十二指肠第二部分后方的胰腺内摸到一个表示其位置的浅沟。 肝胰壶腹 胆总管在十二指肠第二部分（降部）的内侧向胰管的右端靠近，两管一起进入十二指肠壁，并通常汇合成肝胰壶腹。
偶尔可见胆总管和胰管各自分别进入十二指肠。常有环形肌围绕胆总管下部（胆管括约肌），且大多还围绕胰总管的末端（胰管括约肌）和肝胰壶腹(Oddi括约肌）。
这些括约肌都存在时，它们可分别控制胰管和胆总管的排空。若将壶腹上部和壶腹括约肌分离（括约肌切开术），即可通过内镜逆行胆管造影术而到达胆总管。 Calot' s 三角 在胆囊管、肝总管和肝第5 段的下表面(Suzuki etal 2000) 之间，形成一个近似三角形的空隙，常称此为Calot's三角。
内镜下胆囊三角 该结构包裹于形成胆囊管短系膜的两层腹膜之间，由于这两层腹膜并不紧密相贴，因此在Calot' s三角内有大量疏松结缔组织存在。将它描述为圆锥间隙也许更贴切，有一个顶点在胆囊管和胆囊底的连接处，一个在肝门，另两个相近的位于胆囊附着千肝床的连接点，这样该三角的基部便位于肝下面。 此间隙常由胆囊动脉、胆囊淋巴结和淋巴管、1 或2 条小的胆囊静脉、支配胆囊的自主神经和一些疏松脂肪组织所组成，还可能含有一些自肝至胆囊的附属管道。在胆囊切除术中，这种胆管和动脉解剖变异的应用十分重要，因为需要避免误伤肝总管或胆总管。 胆结石 胆结石一般产生于胆囊，在胆囊排空时向胆囊管移动。小结石进入胆囊管后可能激惹柱状黏膜，导致胆囊管壁平滑肌痉挛，该痉挛可产生胆囊绞痛，常十分严重。
胆囊颈和胆囊管的黏膜皱襞常成为结石镶嵌的部位。 阻塞了胆囊颈的结石可引起胆囊无菌性扩张，由于胆囊并未发生急性感染，因此可保持扩张性和无纤维化，且胆囊底扩大，可在肋弓下缘扪及。 卡在胆囊管远处的结石可引起管壁周围组织水肿，因为胆囊管远端靠近肝总管，水肿可产生肝总管的二次收缩，致使胆汁引流部分梗阻，并出现轻度黄疽，即“Mirizzi 综合征”。 结石一旦通过了胆囊管，常阻塞于胆总管和胰管的连接处、肝胰壶腹的近端，引起梗阻性黄疽。
内镜胆管造影术 在内镜下可自十二指肠到达胆总管，进行诊断性胆管造影和介入治疗。由于胆总管远端与胰管之间的角度关系，胆管的直接套管插入术(cannulatiori) 可能很困难。当胆管位置较垂直，并埋于十二指肠壁内时，可直接切开肝胰壶腹基部和邻近的十二指肠壁（括约肌切开术）暴露胆管，从而进行套管插入术。有时因为十二指肠壁的血管可使手术发生出血。要使内镜到达胆管，可能必须切断胆总管括约肌的平滑肌纤维，但常会导致十二指肠内容物返流入胆总管远端，从而引起复发性胆汁感染。
MRCP 胆汁引流 胆囊底靠近腹前壁，从而为胆囊梗阻扩张后的经皮引流提供了有用的途径。有时当肝组织产生干扰时，可经肋弓的下方到达，或者多数情况在超声的引导下进行。由于胆囊管的特性，决定了胆囊很少能充分减除胆管树在梗阻时的压力，因此只能通过内镜、手术或经皮、经肝的途径，而后一项技术则一般需要在超声影像中辨认出扩张的肝内胆管，直接引导右肋下的穿刺。经皮途径是通过肝左叶第3 段和右叶第5 、6段来进行的。
PTCD(经皮经肝胆管外引流) 胆囊的血供、淋巴与神经支配
胆囊动脉 胆囊动脉常从肝右动脉发出，行于肝总管后方和胆囊管前方，到达胆囊颈的上部，并分为深支和浅支。 浅支发出分支分布于胆囊体的下部 ，而深支分布于上部，这些动脉在胆囊体和底的表面相互吻合。 胆囊动脉可从肝总动脉发出，有时也可从肝左动脉发出，偶尔也可从胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉发出，然后穿过胆总管或肝总管的前方或后方（较少见），到达胆囊。 副胆囊动脉 可从肝总动脉或它的分支发出，而胆囊动脉常在其根部分叉，产生2条血管向胆囊靠近。很多小动脉分支可从肝第4 或5段的实质发出，供应胆囊体，特别当胆囊基本上为肝内型时。这使胆囊在炎症时对坏死具有相对的抵抗力，否则将导致胆囊动脉的闭塞。
胆囊动脉并不仅限于以下类型(A)起源于右肝动脉的胆囊动脉;(B)起源于右肝动脉的双胆囊动脉;(C)起源于胃十二指肠动脉的胆囊动脉;(D)异位起源于右肝动脉胆囊动脉;(E)起缘于肝左动脉的胆囊动脉;(F)起源于肝实质的胆囊动脉;(G)胆囊动脉综合征。 胆囊动脉发出很多小分支，供应肝总管和肝叶管以及胆总管的上部。这些小分支形成一网络，吻合了来自胆总管周围的上行血管和来自肝实质、沿左右肝管下行的血管。
腔镜下胆囊切除术 在胆总管前方，胃十二指肠动脉在十二指肠上缘越过胆总管前面时，其十二指肠后支发出2~4 条升支。肝右动脉和胆囊动脉接近下方的胆总管时，发出3或4条降支。这些升支和降支沿着胆总管形成吻合并大致分成内侧干和外侧干，但其位置更偏向前外侧和后内侧。 在后方，肝门后动脉(retroportal artery) 从腹腔干或肠系膜上动脉起始部（或是它们的一条大的分支）附近发出。该动脉沿肝门静脉的后表面上行，多在近胆总管十二指肠上段的下端与十二指肠后动脉相连，但有时会上行于胆总管的后方，与肝右动脉相连。当肝门后动脉存在时，对胆总管十二指肠上段的血液供应具有一定的意义。 胆囊静脉 引流胆囊血液的静脉很少只有一条，通常有许多小静脉的存在。来自胆囊体和胆囊颈上面的静脉位于胆囊和肝之间的网状组织内，并进入肝实质，汇入门静脉。 其余静脉合成1~2 条胆囊静脉，直接入肝或先汇入引流肝管和胆总管上段的静脉之后再入肝。只有在极少数情况下，有1 或2 条胆囊静脉汇入肝门静脉的右支。
淋巴引流 大量的淋巴管起自胆囊和胆囊管的黏膜下淋巴丛和浆膜下淋巴丛，其中胆囊肝面有少量淋巴管与肝淋巴管相连。其余则汇入胆囊淋巴结，它位于Calot' s 三角组织内的胆囊管上方。 胆囊和胆囊管的淋巴管汇入小网膜游离缘前方的淋巴结。肝淋巴结位于肝门内，收集与肝管伴行的淋巴管和胆管上段的淋巴管。 胆总管下段的淋巴管汇入肝下淋巴结和胰脾上淋巴结。
神经支配 胆囊和肝外胆管树由来自肝丛的神经支配。胆总管的十二指肠后段还受到迷走神经幽门支的支配，该神经还能支配肝胰壶腹的平滑肌。
牵涉痛 与其他来源于前肠的器官相同， 由胆总管或胆囊的拉伸而引起的疼痛可牵涉至上腹部中央。若覆盖着的壁层腹膜也受牵连，则可产生定位于右上腹的疼痛。
肝外胆道
胆囊管 胆囊管将胆囊与胆总管汇合，长度在3~4cm 之间，从胆囊颈行向左后方，并汇入肝总管，形成胆总管。 多数胆囊管与肝总管相遇后平行下降一短距离，之后才汇合。汇合点常在肝门附近，有时也可降至小网膜的游离缘。
胆囊管的解剖可发 生几种重要的变异。 (1)罕见胆囊管全程沿小网膜右缘下降至十二指肠水平，之后才发生汇合，但此时胆囊管和胆总管通常十分靠近； (2) 偶尔可见胆囊管汇入肝右管，此时伸长的胆囊管可走行千肝总管后方或前方，从左侧入肝右管； (3) 有时胆囊管可呈双管或者缺失，胆囊管缺失时胆囊直接与胆总管相连； (4) 有时可见1条或多条副肝管来自肝第5段，可汇入肝右管、肝总管、胆总管、胆囊管，或者直接连于胆囊。 胆囊管解剖的这些变型在手术切除胆囊时相当重要。胆囊管的结扎或修切必须离胆总管有一定距离，以防止锐器损伤到胆总管。附属管道必须与肝右管或肝总管区分开来。
95%为以上三种方式 胆囊管的黏膜有5~12 个新月形皱襞，与胆囊颈的皱襞相连续。它们在管腔内形成有规律的螺旋状突起，为管道纵向切面上可见的螺旋瓣。管道扩张时，皱襞间隙也扩张，表现出类似胆囊颈那样扭曲的外表面。
肝胆管 左、右肝管主要来自肝，在肝门右端附近融合为肝总管。肝总管下行约3cm后，以尖锐的夹角加入右方的胆囊管，形成胆总管。肝总管位于小网膜游离缘内，门静脉的前方，肝动脉的右方。
胆总管 胆总管由胆囊管和肝总管在肝门附近汇合而成。该管长约6~8cm，成年管径约6mm, 随年龄而增粗。它向后稍偏左下降，位千网膜孔前方，在小网膜右缘内，肝门静脉的右方，肝动脉的右侧。
胆总管与其左侧的胃十二指肠动脉一起经十二指肠上部的后面下降，然后走行于胰头后面上外侧部的沟内，位于下腔静脉前方，有时嵌于胰腺组织内。胆总管可紧靠十二指肠第二部分的内侧面，或相邻2cm处。
当胆总管嵌入胰腺组织时，可在十二指肠第二部分后方的胰腺内摸到一个表示其位置的浅沟。 肝胰壶腹 胆总管在十二指肠第二部分（降部）的内侧向胰管的右端靠近，两管一起进入十二指肠壁，并通常汇合成肝胰壶腹。
偶尔可见胆总管和胰管各自分别进入十二指肠。常有环形肌围绕胆总管下部（胆管括约肌），且大多还围绕胰总管的末端（胰管括约肌）和肝胰壶腹(Oddi括约肌）。
这些括约肌都存在时，它们可分别控制胰管和胆总管的排空。若将壶腹上部和壶腹括约肌分离（括约肌切开术），即可通过内镜逆行胆管造影术而到达胆总管。 Calot' s 三角 在胆囊管、肝总管和肝第5 段的下表面(Suzuki etal 2000) 之间，形成一个近似三角形的空隙，常称此为Calot's三角。
内镜下胆囊三角 该结构包裹于形成胆囊管短系膜的两层腹膜之间，由于这两层腹膜并不紧密相贴，因此在Calot' s三角内有大量疏松结缔组织存在。将它描述为圆锥间隙也许更贴切，有一个顶点在胆囊管和胆囊底的连接处，一个在肝门，另两个相近的位于胆囊附着千肝床的连接点，这样该三角的基部便位于肝下面。 此间隙常由胆囊动脉、胆囊淋巴结和淋巴管、1 或2 条小的胆囊静脉、支配胆囊的自主神经和一些疏松脂肪组织所组成，还可能含有一些自肝至胆囊的附属管道。在胆囊切除术中，这种胆管和动脉解剖变异的应用十分重要，因为需要避免误伤肝总管或胆总管。 胆结石 胆结石一般产生于胆囊，在胆囊排空时向胆囊管移动。小结石进入胆囊管后可能激惹柱状黏膜，导致胆囊管壁平滑肌痉挛，该痉挛可产生胆囊绞痛，常十分严重。
胆囊颈和胆囊管的黏膜皱襞常成为结石镶嵌的部位。 阻塞了胆囊颈的结石可引起胆囊无菌性扩张，由于胆囊并未发生急性感染，因此可保持扩张性和无纤维化，且胆囊底扩大，可在肋弓下缘扪及。 卡在胆囊管远处的结石可引起管壁周围组织水肿，因为胆囊管远端靠近肝总管，水肿可产生肝总管的二次收缩，致使胆汁引流部分梗阻，并出现轻度黄疽，即“Mirizzi 综合征”。 结石一旦通过了胆囊管，常阻塞于胆总管和胰管的连接处、肝胰壶腹的近端，引起梗阻性黄疽。
内镜胆管造影术 在内镜下可自十二指肠到达胆总管，进行诊断性胆管造影和介入治疗。由于胆总管远端与胰管之间的角度关系，胆管的直接套管插入术(cannulatiori) 可能很困难。当胆管位置较垂直，并埋于十二指肠壁内时，可直接切开肝胰壶腹基部和邻近的十二指肠壁（括约肌切开术）暴露胆管，从而进行套管插入术。有时因为十二指肠壁的血管可使手术发生出血。要使内镜到达胆管，可能必须切断胆总管括约肌的平滑肌纤维，但常会导致十二指肠内容物返流入胆总管远端，从而引起复发性胆汁感染。
MRCP 胆汁引流 胆囊底靠近腹前壁，从而为胆囊梗阻扩张后的经皮引流提供了有用的途径。有时当肝组织产生干扰时，可经肋弓的下方到达，或者多数情况在超声的引导下进行。由于胆囊管的特性，决定了胆囊很少能充分减除胆管树在梗阻时的压力，因此只能通过内镜、手术或经皮、经肝的途径，而后一项技术则一般需要在超声影像中辨认出扩张的肝内胆管，直接引导右肋下的穿刺。经皮途径是通过肝左叶第3 段和右叶第5 、6段来进行的。
PTCD(经皮经肝胆管外引流)
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