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《金匮》对小便不利的辨证论治

 茂林之家 2020-05-20
《金匮》对小便不利的辨证论治

小便不利一证,见于《金匮》篇中,今就其辨证与治疗,撮要如下.

一、小便不利的辨证

经云:“膀胱者, 州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”可知小便是津液所化生,其通利与否,能反映体内津液及人身气化功能的情况。

(一)水液停蓄:湿邪、痰饮、水气停蓄,每见小便不利。此三者,同源异流。其产生,每因脏腑阳气不足,气化无权,水湿痰饮因而停聚不行,其结果,又使阳气受遏,气化障碍,小便为之不利,而小便不利,又使水湿停蓄不行,如此互为因果。如《痉湿暍病》篇第十四条:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者, 此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”说明人身阳气不足,每易感受湿邪,湿邪中阻,阳气不通,则小便不利,大便反快。而小便不利,是湿邪中阻的主要见证。又如《痰饮咳嗽病》篇第十七条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”说明痰饮内停,气化不行,也可见小便不利之证。至于水气病,必有小便不利。因为小便不利,水走皮肤,始为水肿。但水气病小便不利之因颇多,或肺卫受邪,肺气沉潜不举,通调失职;或脾气止伏不运,水湿停留;或肾气不化,水液蓄而不行。如《水气病》篇第八、九条:“寸口脉浮而迟,浮脉为热,迟脉为潜,热潜相搏,名日沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名日伏。沉伏相搏,名日水。沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣,”、“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。”以上说明脾、肺、肾功能失调导致小便不利, 而小便不利导致水肿。

(二)津液不足:津液不足,无以化生小便,也见小便不利。如《痉湿暍病》篇第十二条:“太阳病, 无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”刚痉内因津液素亏,外因感受寒邪,邪阻经脉,筋脉失于濡润而拘急。津液不足是内在因素,除了痉病的见证之外,还见小便短少,故用葛根汤升发津液,表散风寒。

(三)阳气不足,气化无权:肾主水,司开閤;膀胱主藏津液,气化则能出。如果肾气不足,膀胱气化无权,则见小便不利。如《血痹虚劳病》篇第十五条:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”又如《消渴小便不利淋病》篇第十条:“小便不利者,有水气,其人苦渴,栝萎瞿麦丸主之。”以上二证,皆是肾气不足,气化无权,而成小便不利之证。

(四)膀胱受邪,气化障碍:膀胱受邪,气化障碍,也是小便不利的常见证型。如《消渴小便不利淋病》篇第四条:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”此证系太阳伤寒,表邪循经入腑,膀胱气化受阻,再者,湿热困阻膀胱,必然影响气化,也见小便不利。如《黄疸病》篇第二条:……风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通…… "以上皆是膀胱受邪,气化障碍,而致小便不利。

二、小便不利的治疗

小便不利的治疗,除了津液不足又无邪气内阻者外,一般应通利小便,但因辨证不同,通利小便之法也不同。

(一)化气利尿:痰饮水湿或外邪阻滞,膀胱气化不利者,可用化气利尿法,方如五苓散、苓桂术甘汤。但五苓散化气利尿兼能解表,适用于表邪循经入腑,膀胱气化不利者;苓桂术甘汤化气利尿,且能健脾,适用于痰阻中阻,胸胁支满,目眩短气者。二者皆借重桂枝通阳化气之功。

(二)益气利尿:阳气不足,气化不行者,可用益气利尿法,方如防己茯苓汤。如《水气病》篇第二十四条:系脾气不足,水走皮中,阳气为水气所遏,邪正相争,故用防已,茯苓导水下行;桂枝通阳化气;黄芪益气利尿,健脾制水。它如防己黄芪汤,虽为助表驱湿而设,也有益气利尿之效。

(三)温阳利尿:肾阳不振,气化无权者,可用温阳利尿法,最有代表性的方剂是伤寒论的真武汤,金匮方中的肾气丸,栝蒌瞿麦丸,也有温阳利尿之效。但肾气丸补阴之虚以生气,助阳之弱以利尿,非独补阳,且能补阴;栝蒌瞿麦丸不但温阳利尿,又能生津润燥,标本兼治,是二方不同之处。温阳利尿法和益气利尿法,都是通过温发阳气,促进气化功能而利尿。

(四)清热利尿:湿热困阻,小便不利者,可用清热利尿法。方如茵陈蒿汤,治疗谷疸“寒热不食,食即头眩,心胸不安”,服后"小便当利,尿如皂角汁状,色正赤",是湿热从小便去也。它如蒲灰散,百合滑石散,也有清热利尿之功,

(五)滋阴利尿:阴虚有热,水热互结而小便不利者,可用滋阴利尿法。方如猪苓散,治疗“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利"之证。此证与五苓散证都有脉浮发热、口渴、小便不利,证状相似而病机不同。五苓散证为表邪未解,津液未伤,其脉浮发热为外有表邪,消渴、小便不利为气化失宣。本证阴不足而内有热,脉浮发热为阴伤内热,渴饮、小便不利为水热互结,津液受伤。此上浅见,请同道指正。

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