留置PICC的手臂肿了，导管要不要拔除？

案例分享：留置PICC的手臂肿了，怎么办？

基本资料：患者，女，66岁。因“结肠癌术后3年余，病情进展11天”于2020-04-23入院。

入院诊断：1.乙状结肠癌术后复发（Ⅳ期）；2.高血压病。

诊疗计划：入院后完善各项检验、检查；根据检查结果决定下一步治疗方案：拟完善RAS、BRAF等基因评估后进一步化疗、靶向治疗。

2020-04-27，因治疗需要在B超引导下在右上臂贵要静脉置入PICC，体内留置长度达37cm，胸部正位片显示PICC导管头端平右第8后肋。

2020-04-28，责任护士发现该患者的双侧手臂有点不对称，右上肢留置PICC的前臂及手背稍显肿胀。见下图。

 

查看维护记录本，置管前右上臂的臂围是30.5cm。用皮尺测量了右上臂臂围为34cm（量法：手肘上10cm），比置管前粗了3.5cm。

 

询问患者并没有感到明显不适，患者表示只是前一天刚留了PICC，因为穿刺点有渗血，怕出血增多，患者几乎没有活动过置管侧的肢体。责任护士将发现的问题立即向主管医生进行汇报。

处理措施：

1.适当抬高肢体，嘱患者进行握拳松拳运动以促进血液回流。

2.遵医嘱予血管B超及抽血查D-二聚体。

3.向患者及家属做好解释。

后续追踪：

彩色多普勒超声显示双侧上肢腋静脉、肱静脉、肘静脉、尺静脉、桡静脉未见血栓形成；双侧颈内静脉未见明显血栓。D-二聚体：107ng/ml（正常范围）。当天的化疗给药按原计划进行，经PICC导管输注过程顺利。次日评估时右侧肢体肿胀消退，复测右上臂臂围为31cm。

案例反思

目前，PICC在临床上已得到普及，但留置期间各种并发症仍难以避免。

其中，输液导管相关静脉血栓形成（以下简称“导管相关血栓”或CRT）是一种比较常见的并发症，其临床表现往往是出现置管一侧肢体肿胀。因此，在PICC置管前要向患者及家属做好宣教，包括可能发生的并发症告知，置管后要加强评估，发现并发症及时采取措施，以减轻对患者的伤害。

经验分享：病情解释怎么做？

当患者得知手臂肿胀时，情绪很紧张，又想到前一天置管过程并不顺利（穿了3针才成功），今天又出现了新的问题，患者觉得自己很倒霉，担心当天的化疗无法完成。

遇到这样的问题，作为责任护士的你该如何向患者和家属做好解释呢？

可以从以下三个方面向患者进行解释：

原因分析：由于肿瘤患者往往是高凝状态，在血管里放了一根导管，势必会影响血液的回流速度。血液在血管里流动速度减慢了，可能导致肢体的肿胀，特别是在活动减少的情况下。

诊断处理：好在我们及时发现了问题，已经把情况向医生汇报了，现在先要明确肢体肿胀的原因，最严重的情况可能会有静脉血栓形成，得先去做一个血管B超排除一下。不过你不要太担心，如果导管功能正常，即使有血栓形成的话也可以通过药物来解决血栓的问题，不影响通过该导管输注化疗药物。

注意事项：需要患者注意的是，睡觉时不要往置管侧侧卧；适当抬高肢体，且需要高于心脏水平；可以通过握拳松拳的方式来促进肢体血液回流。如果有其他任何不适，都要随时告诉医护人员。

提醒：导管相关血栓是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，由于在病因上与置入的导管密切相关，在处理上又需考虑导管的临床使用而存在特殊之处。如果对其认识及处理不当，会增加医务人员、患者及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度医疗，在一定程度上阻碍了导管的合理使用。作为责任护士应对各种中心静脉导管置管后并发症的研究进展有所了解，才能体现护士的专业水平。

专家共识：深静脉血栓护理人员处理流程

《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》中关于深静脉血栓护理人员的处理流程包括以下内容，可供临床护理人员参考：

1. 应对所有置入血管通路装置（静脉输液导管）的患者或/和长期照护者常规宣教深静脉血栓的症状和体征，包括置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部肿胀，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍等表现，并告知在出现上述表现时应进行报告。

2. 护理人员在使用导管前或在使用间歇期的维护时，应通过病史询问和查体明确患者是否出现深静脉血栓的症状和体征。

3. 当患者出现疑似深静脉血栓的症状和体征，应安排患者超声检查以确诊。若超声报告阴性，应请会诊或安排其他检查，明确超声未涉及部位是否存在病变。

4. 患者经超声及其他影像学检查诊断导管相关性深静脉血栓形成后，应对患者进行血常规、凝血功能检查，了解患者已在使用的抗血小板药物及抗凝药物情况，测量臂围，检查导管的通畅性，评估导管是否有异位或移位，是否合并感染，评估患者后续静脉治疗对导管的依赖性，并请相应科室会诊。

5. 若导管通畅性良好且尖端位置无异常，可以继续使用。

6. 对于上肢血管通路装置继发的深静脉血栓，通常不需要绝对制动；对于下肢血管通路装置继发的深静脉血栓，建议在急性期制动，观察患者有无咳嗽、咯血、胸闷气促等肺栓塞症状和体征。

7. 建议患者抬高患肢；若患者同时合并血栓性浅静脉炎，参考血栓性浅静脉炎部分进行处理。

8. 遵医嘱给予抗凝溶栓治疗，并在治疗期间观察患者有无出血症状和体征；根据使用的不同药物要求，定期监测患者实验室相关指标；观察有无肺栓塞症状和体征；口服华法林患者必须做好患者教育，定期监测INR；定期观察并测量血栓侧上肢的臂围及其他症状变化，并进行记录。

9. 护士应参与到深静脉血栓形成后治疗计划的制定过程，并应向患者或/和长期照护者说明长期的治疗计划，并设定随访计划。

10. 不建议在血栓急性期的初始阶段拔管，除非有立即拔除导管的其他原因，例如合并导管相关的血流性感染、不可复位的导管尖端异位；慢性期拔除导管后应再次超声检查评估血管通畅性的恢复状况，并请相关科室指导后续治疗。

11. 为患者或/和长期照护者提供充分的疾病相关信息，并给予心理支持。

参考文献

1. 国际血管联盟中国分会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会，重庆市静脉治疗联盟. 输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识（第一版）.

本文转载自医学界内分泌频道

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