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针刀心法 棘突 横突 针刀治疗体表定位方法

2020-05-21  H珠Q

进刀



即指针刀刺入(即切开)皮肤,进入各层组织直至到达预定部位的全过程,而非仅仅进入皮肤而已。进刀包括如下内容:定点、定向、加压固定、快速剌人、体会组织层次、寻找体内标志等。



定点



    定点就是确定进刀点=针刀刺入点的确定,在于疾病的诊断和针刀入路的设计:针刀的刺入点,应以如下原则确定:

    1、某些病变的压痛点这些痛点是真正的病变所在,而且由此点进刀应没有副损伤:也就是说,在压痛点处有重要的神经、血管存在,该处是不应定为进刀点的。这一原则不可忽视。如有疏忽,则可能造成无法挽回的后果。


    2、需要处理组织(或病变)的体表投影点
针刀入路点并非都是病变部位。有的部位的组织可能没有压痛,但它与病变组织有着密切的关系。通过松解这些组织,便可以达到治疗目的。因此,这部分组织的体表投影点,便成为针刀治疗的定点。


    3、直达病所的捷径两点间的直线最短,针刀进入组织是直线故为捷径。针刀所通过的正常组织最少,对正常组织的损害应最小。比如某些组织的投影点就属此类。


    4、最安全的针刀人路在其针刀径路上无大血管、神经干及重要的组织器官,避免产生对它们的损伤是所有定点必须遵守的原则。


    针刀闭合型手术定点可否应用针灸“以痛为腧”的原则?本节的“l”中指出的定点原则是“某些病变的压痛点”。所谓“某些”.就不是全部:如肌腹损伤的痛性结节,肌腱高应力点的压痛点,滑囊炎的压痛点等。但不是所有的压痛点都可以定为进刀点,如神经卡压综合征,就不能把进刀点定于痛麻处,因为痛麻处就是受卡压的神经所在,而应该把进刀点设计于卡压物的端点,典型的设计如腕管综合征的四点松解法的进刀点。有一些疾病的痛点,并非是病变的在“病源”点(此点可能远离自觉疼痛部位,有明显的压痛),而只是“痛位”(即病人自觉疼痛部位,可能有轻度压痛或无压痛),如只去剥离“痛位”处,而“痛源”没有治疗.也无济于事。因此.关于痛点是否能作为针刀闭合型手术的定点的问题应该慎重思考,绝不可一律以“以痛为腧”的简单原则处理,以免造成不良后果。


   针刀闭合型手术的定点,绝非只有痛点,许多疾病并不一定有痛点。如颈椎病、腰椎间盘突出症等,在颈、腰部往往没有痛点;一些冻结肩病程的某一阶段功能障碍严重.然而病人并无痛点,检查时并无压痛点;脊神经后支卡压综合征病人所指疼痛部位往往无明显压痛。此类病人的治疗点应设计在病变部位.可以是颈、腰椎的病变节段,也可以是病理变化的所在部位。总之,应是病因治疗点:



定向



 
   确定刀口线的方向和刀体与参照物的角度方向。   


   1、定刀口线的方向(图1—2-03)  针刀是刀,其主要功能是切割,无论针刀的刃有多大(只有0.8一lmm宽)也是刀.是锋利的刀。人体内的神经干、大血管(包括动脉、静脉等)及肌腱等组织是不能切断的,甚至是不能有损伤的。这样,就要求针刀闭合型手术的操作者必须熟悉躯干、四肢的重要血管.神经等组织的部位及走行投影等。以此为标准来确定针刀的刀口线。除此而外,针刀对其通过径路的肌、筋膜等组织亦应注意应尽量减少切割损伤。因此,应按下列原则设定刀口线方向:
①刀口线必须与大血管、神经干的走行平行,保证绝不将其切割损伤。
②如在无大血管及神经干的部位,应与肌纤维的走行平行,尽量少切割肌纤维。而对肌腱.除非治疗需要也不应切割:因此当进刀部位无大血管、神经干走行时,刀口线应与腱纤维和肌纤维平行。


   2、定刀体与皮肤表面所成的角度这是针刀定向的另一方面。
①绝大部分进刀点是垂直于皮面而进入体内,并到达治疗部位的.是符合进刀捷径的原则的。
②由于某些定点与其体内的治疗部位并不是在一条垂直线上,针刀体与皮面则形成了一定的角度,这便是刀体垂直刺入皮肤后要调整刀体与皮面的角度的程序:
③还有一种情况是,为了较容易找到体内标志,而放弃了垂直进针刀的原来定点意图。在所定针刀点将针刀体调整为某种角度,使针刀先找到体内深部的标志。当到达体内标志的部位后,再将针刀调到治疗部位,随之,针刀体又将成为垂直角度。
所有这些都是为安全、快捷达到治疗目的而设计的。比如要达到L3横突尖端,定点在横突尖处:然而.如垂直方向刺入,很可能滑过横突尖,并没有抵住骨面,如已滑过,则根本无法找到横突尖。昕以,就要在进刀时,打一个小角度,使刀锋先达到横突背面,再将刀锋调整到横突尖。这样,在进刀过程中刀锋就不至于超过了骨面而无法找到L3横突尖。所有进刀点都将叙述刀体与皮面的角度。



加压固定



  
   在针刀刺入皮肤之前,应先加压固定皮面或皮下的骨面。其目的在于:
1、加压皮面上可以分离皮下组织中较大的血管、神经等,使其躲开针刀刺入点,以免刺伤这些组织。

2、加压骨点上在皮下组织松弛部位,由于皮肤固定性差而易于移位,只有先把皮肤定点加压固定于某骨点上,方可使针刀刺入后会直达体内骨点标志骨面,而不致由于滑动而造成正常组织的损伤,保证了针刀操作的安全和快捷。

3、皮肤加压后再进针刀可以使针刀通过软组织的厚度变薄,等于缩短了针刀入路的长度(深度)。这对于那些软组织层次较深的部位,皮肤脂肪层极厚的病人是非常重要的。软组织厚度的变薄,针刀进入的过程中,方向易于把握,可以保证安全。



快速刺入匀速推进垂直拔出



  
   针刀的刺人过程可总结为一快一慢,如果把垂直拔出针刀的过程也算在内,应是一快二慢。


   1、一快要快速刺入皮肤,这样可以不痛,在麻醉时也不必做皮丘(打皮丘时是最痛的)。是否能做到快速刺入,与下列条件有关:一是针刀必须锋利;二是使用腕力;三是控制力度;四是控制深度。快速刺入皮肤就是刺过皮肤即停,不能继续快速推进。


   2、二慢有两个意思,即推进要慢,拔出时要慢。
   第一个“慢”,是进刀时要慢,其中有两层意思。一是刀锋进入皮肤后,在推进的过程中应是匀速推进,不要求快,因为本来也不需要很多时间,这是“慢”的一个方面;二是有些部位要摸索进刀,在匀速推进刀锋的同时,还要时时询问病人的感受和反应,特别是有无窜麻感和电击感出现。一旦出现这种反应,当立即停止推进,这样才能保证在神经干周围做针刀剥离的安全性和准确性。

   第二个“慢”是慢出刀。出刀本不费时间,拔出一支针刀用不了一秒钟,况且也无痛,没有快速拔出针刀的必要。出刀时必须垂直拔出,不可与针刀径路成角,有成角就有可能拆断针刀,这种事发生过。



体会组织层次



  
   针刀闭合型手术时,针刀通过的组织不能为肉眼所见;而是需要通过手感来体会各组织的不同层次的。由于各组织的组成成分不同,结构的致密度不同,实质器官和空心器官等不同,故刀锋通过这些组织时会有不同的手感,这种手感传达给术者的是刀锋已到达于某种组织层次。比如,脊柱正中棘间部位进刀将通过如下组织。


   皮肤(第一个阻力)一皮下组织(松软)一棘上韧带(第二个阻力)一棘间韧带(比棘上韧带软)一黄韧带(第三个阻力)一硬脊膜外腔……
   在以上各层次上的阻力感,会给术者以明确的提示,刀锋已到某一层次,穿过了某一组织,到达了某一腔隙。再深入则是:
   一硬脊膜一硬脊膜下腔(很窄小)一蛛网膜一蛛网膜下腔……


   这后一段过程,则没有如前一段各层次之间所呈现的明确的阻力消失感。而这一段过程在针刀操作中是不允许出现的;也绝不应该发生这种失误;而这种失误一旦发生就会产生一系列症状和体征,如头晕、头痛、恶心、呕吐等脑脊液压力降低的表现。

   在临床工作中,许多操作都是靠手感的,尤其是各种试验穿刺的操作,如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊肿试穿等。这些操作都是在“盲视”下进行的,通过医生的手感,估计穿刺针已到某一组织层次,然后通过进一步的试验来确定是否到达了预定的目标。这种组织的层次感是在对层次解剖和立体解剖的充分了解下才能更好的体会出来;这种层次感又为闭合型(非直视下)手术操作的针刀长上了“眼睛”。相反,如果没有这种敏锐的层次感,等于针刀失去了“眼睛”,须做必要地训练才行。



到达体内标志



   
   推进针刀,目的是要到达针刀治疗的目标。这个目标,可以是病变处,也可以是首先要到达的体内标志:其内部标志可能有以下几种:
   1、骨面这是最常见的,也是最准确的标志。脊柱四肢各骨面都可以是针刀的体内标志。但这并非是唯一的标志。


   2、软组织的某一层次如项韧带、棘上韧带、黄韧带、关节囊、滑液囊壁等。这些组织比较致密,在针刀通过时会产生明确的阻力感(手感)。因此它们可以作为一种标志。提示针刀已到达某一层次。

   3、软组织的某种特殊反应  当按照体表投影确定某一神经部位后进针刀,应用摸索推进和时时询问病人反应的方法,可以确定是否到达某神经干的表面(尚未刺入神经干内),以确定下一步针刀调整的方向。经过本节以上六项过程,针刀的操作全部完成。



经验之谈:(引用)



 1、慢性软伤的症状来源于粘连、挛缩,组织运动受限。只要粘连松开,挛缩解除,功能就可恢复,疼痛自然消失。没有粘连不必剥,没有挛缩不必切。损伤的位置在受力集中点(肌腱起止点)、受外伤点(外力损伤点深浅筋膜层)、运动集中点(肋骨面)。

2、一种发明是将2种或2种以上的方法的优势结合在一起,优势互补,同时精简流程,做到完美的无缝结合。


3、诊断疾病首先要考虑哪儿粘连了,哪儿挛缩了。获得明确信息,治病才立竿见影。


4、如何判断深浅筋膜的损伤?浅---压痛表浅,明显,轻压有痛,可以有硬结或条索。深----需要用力深压,顶到骨面。


5、手法的作用在于将针刀的开山作用进行扩大和彻底,从而产生立即见效的效果。


6、脊柱区疾病针刀局部松解切割可以消除原发造成椎体位移和刺激压迫神经的过度拉力刺激,但椎体位移并没有立即恢复,要达到立效,需要适度的复位手法,使得椎体移动到对神经不足以产生压迫的位置,以此达到骨复位,筋归槽的效果。


7、肌肉起止点损伤治疗后,针刀的切割剥离已经破坏了原有的疼痛链,但仍然有一部分没有完全解除粘连,实际上也不可能通过有限的切割剥离消除所有的粘连,那么治疗完成以后让病人在没有做手法之前重复治疗前的动作,疼痛和功能的障碍应该仍然存在。然后我们让病人做原先不能够做的动作,或者有方向、有目的、有力度的拉伸受到损伤的肌组织和腱膜。关键是缓慢牵拉,快速推弹的完美结合。在达到病人能够忍受的最大限度的时候,顺势给病人以同向的惯性力,由于病人的意向和医生的推弹手法是同向的,所以不存在损伤的问题,因为顺势的推弹手法牵拉了已经被破坏了疼痛链的原发粘连点,因此剩余粘连组织在病人受到推弹的一瞬间得到恢复。病人会有短暂的疼痛或者撕裂感,但推弹后出现的是疼痛的消失和功能障碍的完全恢复,因为粘连已全部松开。当然前提是对于造成症状的所有损伤点均得到治疗。


8、如何判断引发一个疼痛症状的原始粘连点?需要用到散三步定位诊断法,其实也是诊断的过程。

a疼痛区检查:有没有明显的压痛点,皮下有没有硬结和条索。有劳损史,明确的外伤史。
b神经支配区检查:根据疼痛区的位置,找到支配此区的神经根的位置,在神经根区和神经的走形线路上寻找压痛点,硬结条索并询问与主诉痛区的联系。有劳损史。
c内脏病:临床上内脏病和脊柱神经支配区是相互联系的,但又有明显的区别。其疼痛区的症状与内脏病的发作规律相应,而且多数在疼痛区找不到压痛点,病人自己都找不到或说不清到底是哪儿痛,反正是这里。这一点有神经支配区的特点。没有劳损史。但有慢性病史。
X光片有时会对诊断和治疗产生误导,所以不主张影像,查体放在第一位。


9、针刀治疗的安全性。针刀进针时刀口线要和组织走形的纵轴平行,这样可以最大限度的避免损伤到正常组织。在达到病变区以后进行的切割无论是纵向还是横向范围都非常局限,切开的是筋膜,释放的是压力,破坏的是病变区过于敏感的神经末梢,切断的是过度挛缩的部分纤维组织,因此一直都强调只应该在病区操作。


10、针刀的应用和发展离不开针刀的四大基本理论,离开了这些理论,针刀就是大的针灸针,针刀就是要命的罪魁祸首。对真正病变处不了解,还在那儿切割,不出问题才怪。


11、无菌性炎症的来源。组织在受到过度拉、压、等力学、化学刺激以后,为了修复受伤的组织就会在局部加快血液循环,将身体的卫士和修复专家白细胞、T细胞、B细胞、血小板等运送到局部,这时我们身体的感觉是疼痛,看到的是局部组织的肿胀,红肿,皮肤温度升高。这应该属于首次所谓急性炎症过程。因为身体种许多的自我修复有时并不会全部恢复到初始状态,多数是功能的恢复,或多或少的留下了解剖上的痕迹,这些应该就是局部组织斑块或粘连或疤痕。在下一次受到损伤的时候,组织会在原先的基础上进行修复,重复以上的修复过程,无菌性炎症就此产生了。


12、急性病的针刀治疗。急性损伤期病理变化是组织充血水肿,内压力增高,针刀的作用可以刺入减轻由于压力增高带来的疼痛感觉,同时可以借鉴刺血疗法和针灸理论行局部放血,即任由针孔自己止血,压力的释放带来的是疼痛的减轻。


13、组织酸痛的原因。慢性积累性软组织损伤引起组织的酸痛是司空见惯的,来源于局部组织的血液循环不良,肌肉包膜或筋膜受到持续牵拉、过力牵拉而不断调整和修复出现代偿性和修复性增厚,通透性降低,刺激了从中穿行的神经和血管,内部代谢物质的增多是酸痛产生的主要原因。


14、阴雨天不适的由来。组织内压增高。


15、针刀的三种作用。针灸刺激,切开剥离,神经损毁。


16、针刀的应用。
a疼痛的点:硬结切开,条索切松,纵行疏通,横行剥离,
b脊柱区:韧带松解,关节囊松解。

c神经线路:相应的穴位阳症---快速横行剥离 阴症----缓慢纵行疏通。


17、软组织包括:肌肉,筋膜,肌腱,关节囊,滑囊,关节软骨。


18、新的思路,新的角度,新的方向,新的效果。


19、重视事实,忽略权威,搁置经验,疑难病才有新的出路。


20、针刀治疗的是点,如果损伤的是面,则要密集针刀松解。


21、针刀的无伤来源于精确的解剖基础和对神经支配区的全面掌握。


22、病人接受针刀的治疗方法在于心理的预期,如果病人认为通过推拿可以解决问题,针刀自然不会被选择。但是如果需要开刀解决甚至是开刀都不能解决但针刀能够解决问题的时候,病人会选择针刀的。



棘突 横突 针刀治疗体表定位方法!

2020-05-21   来源 

脊柱各结构的常用体表定位法和临床应用

1.棘突的触抹定位法:

 (1) 颈椎:常 利用枕外粗隆、C2、C7棘突,来确定颈椎各棘突的位置。
   枕外粗隆:粗大,任何人均可准确触抹清。沿此向下,有一凹陷,再向下推摸,可触及一骨突,即为C2棘突。
   C2棘突:较大,末端分叉。瘦弱者低头时可见其隆起于项部的上段。任何人也可摸清。可做为颈棘突检查的基点。C2既定,向下推摸,即可触抹清C3棘突。
C7棘突:长而大,多不分叉。低头时,其隆起于项背交界处。也可准确抹清。沿其向上触摸 ,就可确定C6、C5棘突的位置。唯 C4棘突不易抹及。但可从己标出的C3、C5棘突而可推测出其位置约。约有20%的人,C6棘突比C7棘突长。个别人的T1棘突比C7的长。应注意鉴别。


           

  (3) 胸椎棘突:

       当人直立,双上肢自然下垂,双肩胛岗内侧端连线,与 T3棘突平。双侧肩胛骨下角的连线,与 T7棘突平。
   因为C7、T3、T7的棘突均能较准确定位,故T1、T2、T3、T4、T5 T6 、T7、T8,甚至T9、T10也能较正确地定位。

2.横突的触抹定位法:

(1)颈椎横突的触抹定位:
  C1横突:位于乳突与下颌角连线中点水平的胸锁乳突肌后缘。
  C2横突:位于下颌角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。
  C3横突:位于舌骨角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。
  C4横突:位于甲状软骨近上缘水平线与同肌后缘的交界处
  C5横突:位于甲状软骨水平线与同肌后缘的交界处。
  C6横突:位于环状软骨水平线与同肌后缘的交界处。
  C7 横突:位于上一横突之下。
   也可如此定:均在胸锁乳突肌后缘触抹,自乳突尖始,每隔约1.0-1.5cm,即为一个横突。

  (2)胸椎各横突的触抹定位:不易触 抹清。

  (3)腰椎各横突的触 抹定位:
   L3横突:最易触抹。在骶棘外缘与第12肋交界处或稍下即是。
       另一方法:医生将拇、食指尽力张开,置于患者的腰肋部,食指的桡侧贴近患者的肋弓,拇指尖所指即为 L3横突尖。
   L4、L2横突:既然L3横突可定,其上下即为L2、L4横突。
   L5横突:位于髂后上棘的稍外上方。


           

2,腰椎的棘突定位亦可如此。仅胸椎稍困难点。

   再者,利用侧位片,还可粗略估计表皮至黄韧带的深度。以测针刀安全
   3,上下关节、横突、椎板间隙、椎板间距的位置,均可在颈、胸、腰段正位X线片上显示出。因而也可测量出其间的数值关系。故亦可用比移法在人体表面标出。
   目的:以选取进针刀的安全区 。
   在脊柱周围进针刀,有相对安全区、相对危险区、危险区。
    如患者颈椎正位片上:C5.6棘间的中点(A)到其右侧的椎板内侧(b)为0.6cm;(A)到关节突关节的外侧缘(c)为2.0cm。假如该片的缩小率为0.5。故该患C5.6棘间的中点到右侧椎板内缘的距离, 即为:A- b=0.6cm/0.5=1.2cm.
   中点到关节突外侧缘的距离,为:A-c=2.0cm/0.5=4.0cm.
   若D为上下关节突的中点:即为(A-c)-(A-b)X1/2处。即:(4.0cm-1.2cm)X1/2=1.9cm.
   故该患者在中点旁1.9cm处(D点)进针,是相对安全的。
   亦可用此法选取胸、腰段进针之安全区。

二,脊柱各结构体表定位的应用

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 (一)用于诊断:
   1, 已知棘突位置,就能定棘突间位置:
   2,既知棘突间位置,就可定其椎间孔、脊神经根出口处的位置。
   3,已知棘突位置,就能定椎体、脊髓节段的位置。
   正常成人三者之间的关系以及每一脊神经根的分布、病损区,在体表的节段性分布,见下表及图:如颈椎病:
C5脊N根受激压,出现肩、腕以上的上肢外侧痛或麻痛,三角受累最明显,C4、C5棘突及C4-5棘旁压痛明显。影象学异常所见,也应在颈椎相同节段。
   C6脊N根受激压,感觉异常部位也为肩及上肢桡侧,但可放射1、2指。肱二头受累重;二头肌反射异常;C5、C6棘突及C5-6棘旁压痛重。影象学异常所见节段同。
   C7脊N根、C8脊N根受累时,其症状、体征、影象学异常亦应能相互印证,其诊断才会可靠。不同节段的腰椎间盘突出症,激压不同腰脊神经根,其临床症状、体征、影象学异常所见,三者均应是相互印证的。
    但应注意:在胸腰段,由于脊柱与脊髓节段的长度差,较颈段更大。故同是节段性皮肤感觉异常,由脊柱或由脊髓病变所致者,则棘突的压痛部位,与颈段就不同。
   如下腹部皮节区,是由 T11-12脊N根支配。此区的感觉异常,若是脊髓病变,则是脊髓T11-12节段。此处相当于T8-9棘突处。应为T8、T9棘突压痛。若脊柱病变致,应为T11、T12棘突压痛。
    若小腿前外侧节段性感觉异常:为L5脊N根受激压之表现。若为腰椎间盘突出致,应为L4-5椎间盘突出。则为L4、L5棘突压痛。若为脊髓病变致,则为脊髓L5节段;其对应于T12棘突、L1椎体节。则为T12、L1棘突压痛。
   余略。


针刀疼痛科医生必须掌握的体表定位法!

2020-05-23    来源  

脊柱的棘突与椎体的定位

棘突定位


胸椎棘突定位

腰椎棘突定位

1.第7颈椎棘突  是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时,在项部下方正中线上最突出的一个,能随摇头而左右摇动,而其下方的第1胸椎棘突则完全不动,可资区别。

第七颈椎棘突

2.第3胸椎棘突  与肩胛冈内侧端平齐。

3.第7胸椎棘突  与肩胛骨下角平齐。

4.第12胸椎棘突  在第12肋肋角距后正中线5厘米处。

5.第4腰椎棘突(或棘间)  与髂嵴最高点平齐。

6.第5腰椎棘突  与髂结节平齐。为菱形窝的上点。肥胖者为一凹窝,为下背部正中沟的终点。

7.第2骶椎棘突  与髂后上棘平齐。为蛛网膜下腔的终点。

8.第3骶椎棘突  与髂后下棘平齐。

9.骶尾关节  在臀裂的上端。为菱形窝的下点。

10.尾骨尖  在肛门的后上方,正常有一凹窝。

(二)椎体定位(以成年人立正姿势为标准)

椎体的定位有两种方法:

1.以棘突定椎体的位置   颈椎、**胸椎和腰椎的棘突与同位椎体平齐;中、下位胸椎棘突与下一位椎体的下缘平齐。

(1)下**的棘突与下一个椎体的中部平齐;

(2)腰椎棘突与同位椎体平齐。

2.从躯干前部体表标志定椎体位置:


(1)下颌角平齐第2颈椎体;

(2)舌骨平齐颈3~4椎间隙;

(3)环状软骨平齐颈6椎体;

(4)胸骨上切迹平齐胸2椎体;

(5)剑突平齐胸9椎体;

(6)季肋下缘平面与腰3椎体等高;

(7)脐平齐腰3~4椎间隙。

二、脊柱弯曲度

(一)生理性弯曲  正常人脊柱有四个前后方向的弯曲,即颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎则明显向后凸,类似“S”形,称为生理性弯曲。

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