胃肠功能不全的患者，营养支持如何选择？

什么是“胃肠功能不全”？

胃肠功能不全指致病因素通过损害胃肠道结构和调节机制，引起胃肠道的消化、吸收、排泄、屏障和分泌功能中的一种或多种功能异常^[1]。

胃肠功能正常的患者可以通过饮食摄入维持机体正常生理功能所需的能量与蛋白，因此临床实践中常用患者能否耐受肠道饮食作为判断肠道功能的实用标准^[2]，如果患者无法耐受足量的能量和蛋白摄入，则可判断患者存在胃肠消化吸收功能异常，即胃肠功能不全。

因胃肠功能不全

导致的能量蛋白不足普遍存在

加重医疗系统负担

因外科患者手术切除导致胃肠道解剖结构的不完整和组织损伤；重症患者常存在血液循环障碍、过度炎症反应；抗肿瘤治疗中存在物理化学损伤，使得胃肠功能不全在外科、重症、肿瘤等科室普遍存在。多项研究表明，在外科和重症、肿瘤等科室普遍存在经肠道摄入不足的现象^[3-5]：外科患者单纯通过肠内营养3~12天（EN）仅能实现目标喂养量33.4%的能量供给^[6]；重症患者单纯通过EN，第7天仅能实现目标喂养量53.8%的能量供给^[7]；34.0%的肿瘤放化疗患者无法达到每日所需能量摄入的60%^[3]。

 

研究表明，对于重症患者而言，能量供给越充足对患28天预测死亡率的改善效果越好^[4]，充足的能量供给对营养风险高的重症患者具有十分重要的意义；肿瘤患者能量供给不足导致的体重和身体质量指数（BMI）下降是影响生存期的重要因素^[5]。

 

从药物经济学角度而言，一项以欧洲人群为对象的、对比单纯EN和EN联合肠外营养（PN）治疗的研究表明^[8]：对于有营养风险且因胃肠功能不全导致EN不足目标需求60%的患者，能量蛋白补充不足将造成院内感染发生率增长、住院时间延长甚至死亡率的增加，最终导致患者个人和医保支出增加；而合理使用PN可以使EN不足60%的重症患者减少重症监护室（ICU）住院时间、机械通气时间、抗生素应用，平均每位患者节省3,300多瑞士法郎，相当于24,420元人民币（1瑞士法郎约7.4元人民币）。

细节决定成败

营养支持疗法应因人而异

基于住院患者并不尽如人意的能量达标现状，医务工作者应意识到营养支持的重要性并积极采取有效策略。应以尽快实现能量蛋白达标为目的，同时注重细节，根据患者具体病情采用更为个体化的营养支持手段。

 

那么，在临床工作中，营养支持策略具体应如何实施？

 

根据2016年我国《成人围手术期营养指南》^[7]，胃肠功能正常或具有部分胃肠功能患者应优先使用口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）或EN；EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择PN。具体来讲，无法自主经口进食的高营养风险患者，应该在术后24小时开始EN支持；术后营养支持首选EN，但由于EN比PN耐受性差，对于具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN的患者，应及早给予PN；如果EN摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量，应联合使用PN。指南指出，单纯EN往往难以满足术后早期机体对能量和蛋白质的需要。

 

2019年欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）ICU指南推荐患者的能量目标量为20-25kcal/kg, 蛋白质为1.3g/kg^[9]。若不能经口进食，危重成人患者应于48小时内启动EN；对于存在经口进食或EN禁忌证（由于各种原因导致不能给予EN）者，需要在24-48小时内启动PN^[10]。2017年欧洲危重病医学会（ESICM）指南^[11]提出，以下7种情况应延迟EN使用：未控制的休克、未控制的低氧血症和酸中毒、活动性上消化道出血、胃液>500毫升/6小时、肠缺血、肠梗阻、腹腔间隔综合征、无远端喂养通道的高流量肠瘘。这些情况下应用EN，将不可避免地引起营养不足的问题，直接影响重症患者的临床结局。

 

肿瘤患者营养缺乏的问题尤为突出。数据表明，约50%的肿瘤患者无法达到每日所需能量摄入的60%^[3]，约80%的肿瘤患者出现体重下降^[12]。2017年ESPEN肿瘤指南建议，当“营养咨询＋口服营养补充剂”不能满足患者营养需求目标时，应采用EN给予营养支持；当EN提供的营养不足或患者不适宜采用EN时，应使用PN^[6]；2009年ESPEN肿瘤指南推荐，卧床肿瘤患者能量供给应为20-25Kcal/kg/天，出院患者应为25-30Kcal/kg/天，而蛋白应满足1.2-2.0g/kg/天，不应少于1.0g/kg/天的目标量^[6]。

肠内 or 肠外营养支持疗法

何时采用？

多项指南与共识指出：

• 当消化道有功能时，首选EN（此处消化道有功能是指患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂^[13]）；
  

• 当EN不足（小于机体能量需求的60%）时，使用补充性肠外营养（Supplement parenteral nutrition，SPN）^[3,6,7,10]。临床上许多患者虽然能够接受肠内营养，但由于基础疾病、手术创伤等各种原因，单纯接受肠内营养支持无法满足机体对能量（主要由糖类、蛋白质、脂肪等营养物质提供）的目标需要量，需要额外补充或联合应用PN^[13]；

• 当EN不能使用或禁忌时，使用全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）支持^[3,6,10]。

EN禁忌需慎用的包括^[13]

①完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔感染；

②严重应激状态早期、休克状态、持续性肠麻痹；

③短肠综合征早期；

④高流量空肠瘘；

⑤持续严重呕吐、顽固性腹泻患者、严重小肠、结肠炎者；

⑥胃肠道功能障碍或某些要求肠道休息的病情；

⑦急性重症胰腺炎患者；

⑧无法建立肠内喂养通路者；

⑨3个月内婴儿、糖尿病或糖代谢异常者、氨基酸代谢异常者不宜应用要素膳。

总而言之，对于肠道具备耐受足量EN的功能的患者，应首选EN；当EN不足（小于能量需求的60%）、肠道无法耐受足量EN时，应尽快补充PN；当EN不能使用或禁忌时，则应使用TPN。只有重视营养状况、尽快实现能量达标，才能真正实现促进患者康复、改善预后的目的。

参考文献：

1.陈主初 等. 病理生理学（第2版）. 北京: 人民卫生出版社 2005.

2.李宁. 肠功能障碍的营养支持. 2002.

3.中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人补充性肠外营养中国专家共识. 中华胃肠外科杂志.

4.Rahman A, Hasan RM, Agarwala R, et al. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the 'modified NUTRIC' nutritional risk assessment tool. Clin Nutr 2016; 1: 158-162.

5.Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol 2015; 1: 90-9.

6.Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 1: 11-48.

7.中华医学会肠外肠内营养学分会. 成人围手术期营养支持指南. 中华外科杂志 2016.

8.Pradelli L, Graf S, Pichard C, et al. Supplemental parenteral nutrition in intensive care patients: A cost saving strategy. Clin Nutr 2018; 2: 573-579.

9.Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019; 1: 48-79.

10.Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 3: 623-650.

11.Annika Reintam Blaser ea. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med.

12.丛明华 等. 肿瘤内科住院患者膳食认知行为横断面多中心研究. 肿瘤代谢与营养电子杂志 2017.

13.广东省药学会. 肠内营养临床药学共识（第二版）. 2017.