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牙体预备是整个修复过程中极其重要的一步，牙体预备的全过程都会对软组织的健康和美观有一定的影响，尤其是修复体边缘位于龈下或者齐龈时。在之前的文章中我们探讨前牙美学区全瓷贴面牙体预备中软组织健康和美观的管理技巧，详情可戳“减少软组织创伤的牙体预备方案 | 全瓷贴面终止线的预备（一） ”，本期我们将通过一例“复杂大面积修复的牙体预备”的病例继续探讨这一问题。患者术前正面微笑像，注意其上颌中切牙牙冠呈短方形，属于中位笑线。患者对美学与功能有双方面的要求，要求改变牙齿颜色、形状并且要求排齐牙齿（图1a）。术前患者微笑时的侧面观，注意上前牙存在深覆盖（图1b）。上下颌牙列𬌗面观，可以观察到𬌗面有大量的磨耗，这与酸蚀患者存在咬合副功能有关，此外患者前牙还存在拥挤，后牙有失败的充填体（图1c、d）。最大牙尖交错位的右侧及左侧面观，可以看到牙龈退缩、颈部充填物以及前牙开𬌗（图1e、f）。在下颌功能运动时右侧及左侧面观，可以看到仅有磨牙接触，前伸运动时前导丧失（图1g、h）。从全口根尖片上可以看出牙槽骨没有明显的吸收，但𬌗面有大量磨耗。由于在美学上以及功能上都存在问题，所以治疗计划包括正畸治疗和全口修复重建，患者接受此综合治疗计划（图1i）。上下颌诊断蜡型𬌗面观为我们展示了最终修复体的理想状态，常常用它翻制成诊断饰面，并功能性地粘接在患者口内，然后用于指导正畸治疗（图1j、k）。前牙使用硅橡胶导板直接制作复合树脂功能性诊断饰面（图1l）。后牙采用间接法制作复合树脂诊断饰面，前后牙的诊断饰面粘接后的上颌𬌗面观（图1m）。正畸结束时的唇面观（图1n）。患者正面微笑像，可以看到其龈缘位置、牙齿排列、平面以及切平面均位于理想位置（图1o）。最大牙尖交错位的右侧及左侧面观显示现在牙齿的排列有利于形成理想的咬合关系（即相互保护𬌗）（图1p、q）。新的诊断蜡型在做侧方运动时呈尖牙保护𬌗（图1r、s）。上下颌𬌗面观展示了后牙全瓷冠和全瓷𬌗贴面的最终牙体预备效果（图1t、u）。戴着诊断饰面的下前牙唇面观，请注意下颌双侧尖牙直接法复合树脂诊断饰面恢复了尖牙的牙尖以利于形成侧方的尖牙保护𬌗（图1v）。下颌前牙全瓷贴面的最终牙体预备效果，注意所有牙齿颈部的树脂材料都被去掉了，以减少继发龋发生的隐患（图1w）。正畸完成后，上前牙复合树脂功能性mock-up的唇面观（图1x）。使用LVS3高速车针（Brasseler USA）对上颌4颗切牙进行全瓷贴面的牙体制备，采用龈上边缘（图1y）。因为龋坏，左侧上颌侧切牙颈部预备体终止线有一部分位于龈下。注意在去净腐质以后左侧上颌侧切牙近中的Ⅲ类洞（图1z）。最终预备体的邻面终止线向腭侧略有延伸。稍稍位于龈下的终止线再加上之前的直接复合树脂修复使得牙缝和黑三角的关闭变得更加容易（图1aa）。右侧上颌磨牙和第二前磨牙𬌗面观，可以看到由于酸蚀与口腔副功能导致的磨耗（图1bb）。矫正完成后进行𬌗贴面的牙体预备，终止线大多都位于龈上的牙釉质层，除了第一磨牙，去净腐质后将近中邻面终止线放在齐龈的位置（图1cc）。许多临床实际情况使得医生必须将预备体的终止线放到龈缘下方，此时应采用与龈上边缘相同的方法和车针来尽量减少对软组织的损伤。在下列情况下，需要采用龈下边缘：①当需要用瓷贴面关闭牙缝或者黑三角时，需要采用龈下边缘；②当牙齿颈部已有复合树脂充填物时，无论有无继发龋，均需要采用龈下边缘；③当牙齿颈部有龋坏时，需要采用龈下边缘；④当牙齿颈部有变色时，需要采用龈下边缘。在这种情况下，可以先用细的排龈线（Ultrapak#000，Ultradent）放置在游离龈缘下方，以方便进行微创的牙体预备。如果牙颈部变色仅限于特定的位置，可以有选择地将终止线放置在该位置的龈下，并逐渐地向冠方延伸，在其他位置保持终止线位于龈上（图2）。为了关闭间隙或黑三角，预备体的终止线必须在邻面的位置略微地位于龈下，以允许技师制作出流畅的穿龈轮廓的同时减少形成邻面悬凸的可能性（图1x~aa）。 图2 a为患者上颌中切牙术前照，左侧上颌中切牙拟采用全瓷贴面修复，患牙唇侧颈部的近中存在牙体变色。b为龈上肩台的牙体预备。c为临床医生将患牙近中颈部牙体变色的范围用铅笔标记出。d为在该变色区域，预备体的终止线选择性地位于龈下，其余部分的终止线仍位于龈上（该病例由Yen-Wei Chen医生治疗） 后牙𬌗贴面作为后牙冠修复的一种保守的替代治疗方式，近年来得到了广泛的应用，特别是广泛应用于年轻患者酸蚀症的牙体修复治疗。尽管临床证据尚处于早期阶段，但是不断提升的粘接技术和日臻完美的牙色修复技术及材料，使得二硅酸锂玻璃陶瓷和CAD/CAM 加工的高分子聚合材料的应用越来越广泛。一般情况下，这种后牙𬌗贴面牙体预备量很少，在某些情况下甚至不需要进行牙体预备。关于𬌗贴面的预备体是否需要明确的终止线仍存在争议，即便需要预备终止线也应在釉质范围内以利于获得𬌗贴面长期的临床成功. 因为在大多数临床情况下，这种后牙𬌗贴面的终止线被放置在龈上，所以在牙体预备设计、印模制取、制作临时修复或戴入最终修复体的全过程中都几乎不会影响牙龈组织的健康。笔者更倾向于在后牙𬌗贴面的制备中预备一条终止线，以便粘接过程中有明确的止点，精确就位𬌗贴面。此外，有时临床实际情况要求预备体的终止线必须位于龈下，比如患牙颈部存在延伸到龈下的充填体或者龋坏时，此时预备体的终止线就需要有选择性地在该处位于龈下，之后再逐渐移行到龈上并位于牙釉质内。有两种方法可以在保持软组织健康的同时进行龈下肩台的牙体预备：①前面提到过的前牙瓷贴面的龈下肩台预备的方法；②后面章节中将谈到的牙冠和固定桥修复（FDP）病例使用的龈下肩台预备的方法。根据龈下区域的现有充填物或龋齿的范围大小，决定这两种方法哪种更合适（图1bb和图1cc）。
本文摘自由阿里尔·罗杰斯基主编，吴润发主译，辽宁科学技术出版社出版的《以修复为导向的软组织管理》一书。该书致力于帮助临床医生更好地理解软组织- 修复体界面及其对最终修复效果的影响。它提供了一种简单明了、组织有序、基于循证、循序渐进的方法来实现令人满意的美学修复结果。为了在天然牙或种植体周围获得可预期的软组织效果，不仅需要在临床方案制订中严格遵守相关原则，还需要对牙齿轮廓和穿龈轮廓有深刻的理解与掌控。
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