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经方原方剂量应用临床体会

2020-05-21  岐黄传人g...

作者/李宇铭

编辑/瓦力

⊙一校/榛子,二校/桃胡琪、麦子

I导读:生麻黄90克!石膏250克!生地黄250克!这样的剂量频频出现在李宇铭去菲律宾义诊开出的方子里。没有《中国药典》的限制,也没有医患纠纷。这胆子、这运气,简直没天理了。好奇之余不妨读读此文。而且在文章第四部分中,笔者提出了一系列大胆的理论,很多与院校教育规范或国内中医的医疗习惯相悖。这可能与其特殊的行医经历有关,他在医患互信、缺医少药的贫困地区,的确完成了很多中国内地中医不可能完成的任务。由于种种原因,我们虽不能完全照搬,但不一样的观点,会让大家对临床经典的认识多一个角度。

此外,您如果对经方剂量、煎服法等文中涉及的问题有不同观点或更深的认识,期盼投稿,邮箱:tg@linglanshuyuan.com (如果您还不知道菲律宾的经方奇遇,请在微信里回复“菲律宾”)

经方原方剂量应用临床体会

经方是中医方剂中的经典药方,具有“药少精练、功专力宏”之美誉,《伤寒论》与《金匮要略》中所载的方剂至今仍为医家所推崇。现代使用经方的医案报道及研究甚多,如《经方实验录》一类的经方验案医著至今亦不断出版。但是,大部分医家运用经方均是“灵活加减”,甚少严格按照原方的剂量与比例处方。为了证明“古方能为今用”,笔者近年在临床上作了一些尝试,坚持使用经方原方及原方剂量治病,以期体验经方的本来效果。

1 经方原方与剂量的争议

1.1 关于“原方”

笔者在《经方的理论特点》一文中曾指出:“经方在加减一药甚至相同药物但不同剂量时,就会成为新方……假若临床中一定要称之为经方而与时方作区别,必须要严格按照原方的要求,严格遵从药物组成以及剂量比例。”但实际上,现代临床中很少有中医单纯使用经方原方药物组成,更少有使用原方剂量处方,可是仍自称是使用了经方。且有医者认为“古方不能今用”,强调使用经方必须按病情灵活加减。

因此,本研究所收载的病例,主要以符合原方药物组成并谨遵原书的加减法而处方为目标,以临床运用获效为收录条件,未愈或误治病案亦收录以作为参考对照。

1.2 关于“原方剂量”

近代对于经方药物剂量的衡重折算,已渐有共识,剂量折算应当偏大。代表者如柯雪帆根据文物考古,认为汉代一两当为15.625g;近期研究如范吉平等考证,认为经方一两折合今制约13.8g;而笔者在《经方药量衡重折算刍议》一文中指出,经方药量折算,一两当在今之14~16g的较大剂量范围。这些考证认识,与过去“古之一两,今之一钱(3g)”的说法大相径庭,现在临床实践中亦甚少有医家运用这一较大剂量,形成了理论与实践的鸿沟。

经方的衡重折算,现在普遍认为是较大的重量。例如桂枝三两,按上述一两折合13.8g抑或15.6g计算,则桂枝的量分别为41.4g或46.8g,两者之间只相差5.4g,这一剂量差距,在剂量偏大的情况下,对药物功效影响较低,在临床上可忽略不计。

因此,本研究采取一个简约的方法,以汉代一两约等于15g折算,以便于处方换算计量。另一方面,由于经方每一首方剂的煎服法各异,有“日X服”的不同次数,因此,经方除了药物的“折算量”外,还有“一次量”和“一天量”的不同剂量,本研究强调原方剂量,并讲究原方的煎服法及方后医嘱。

1.3 “原方剂量”并非等于“大量”

现代医家很少使用经方原方剂量的原因,是觉得一两折算15g的方法剂量甚重,实际上并非如此。由于经方一般分多次服用,较多为“日三服”,如桂枝汤中桂枝三两,按3次服计算,则桂枝的一次量为15g,现代不少中医临床处方也基本是这一剂量,不同点是经方的“一天”服用量较多。

另一方面,经方药味数很少,“平均在4.81±2.28;而相较(有学者研究的)现代北京、河南与上海等不同地区的3509个临床处方,药味数平均在15.52±4.16”,若从全方的总剂量来看,现代临床处方的剂量与古代不相上下。

2 经方原方的临床应用

2.1 病案来源与收录时地

本研究收载了笔者亲自诊治的250例经方病案,其中83例是笔者在香港以及中国内地的亲友,其余167例则是笔者到菲律宾一处偏远农村义诊时的案例。患者的年龄与疾病谱比较宽泛,包括了2岁到86岁的男女患者,主要为内科和妇科疾病,亦有个别儿科、外科病症。

病案收录时间从2005年至2011年,亦是笔者逐渐熟练运用原方的时期。实际上这期间使用经方并不只250例,由于病案记录不全、复诊不完整等因素,使得一些病案难以收载统计。

2.2 药物来源与法规问题

药物来源方面,香港与中国内地的患者均是开出处方后由患者自行到药店抓药;而在菲律宾的义诊患者,则为赠医施药,由笔者直接从中国购买药物,以确保药物质量。

由于经方原方剂量处方偏大,多远超《中国药典》之规定,难以在一般中医诊所开出处方,故本研究的病案均为免费诊治,医生与患者建立互信关系后,患者自愿接受治疗。每次处方时,均核对原书,以确保方药以及剂量准确。

2.3 疗效评价

由于当前应用原方剂量的医案报道甚少,且单纯研究一首经方不能体现对所有经方原方剂量应用的可行性,故本研究以广泛使用多首经方为目标,而不局限在某方某病,病案所涉及的病种以及所用经方很多,这是对经方原方剂量应用的研究初探,可作为日后进一步临床研究的基础。

在评定疗效时,本研究创制了两项特色评价方法:以“主诉治愈”与“主诉减半”的服药剂数作为疗效判断依据。以患者主诉的治愈或好转与否说明疗效,这是传统中医判断疗效的方法,类似于《灵枢·邪气脏腑病形》篇中“上工十全九、中工十全七、下工十全六”的疗效统计思想。

所谓的“主诉治愈”,是指患者自诉病情完全消失或显效,抑或使用该方取得了阶段性效果,仍有一些兼症未完全消失而改用其他方药或疗法。所谓的“主诉减半”,是指患者自诉病情减轻50%或以上,患者复诊时,笔者刻意询问主诉减轻的百分比程度,以患者自我感觉为准。

2.4 本研究的局限性

本研究并非严谨的科学研究,而属于个人临床体会总结。由于大部分病案是在义诊中获得,只能以短期疗效为收录条件,难以进行治愈后的长期疗效追踪。另外,以患者主诉为疗效判断标准,很大程度上会受到患者的主观性影响,只因笔者能力所限,未能以其他客观指标作为评价方法,这只能在日后的研究中进一步完善。

3 结果统计

3.1 运用经方数量统计

在250例病案之中,一共运用了75首经方,包括《伤寒论》方46首,《金匮要略》方29首。其中部分经方使用频次较多,如桂枝汤及其类方共约有40余例,小柴胡汤及其类方约37例,小建中汤与黄芪建中汤10例,苓桂术甘汤18例,苓甘五味姜辛汤9例,真武汤及其加减法14例,附子汤13例,栝楼薤白白酒汤及其类方8例,当归芍药散10例等。这与笔者所能遇到的病种、用方习惯有关,亦可侧面反映某一类经方较为常用。

个别病案还运用了一般认为功效峻烈之方,如大青龙汤、小青龙汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤、白虎汤、大承气汤、抵当汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等。250例病案之中,有217例只用1首经方,27例先后用了2首经方,5例用了3首经方,1例用了4首经方。

3.2 “主诉治愈”者疗效统计

250例病案中,有238例治愈;10例未完全治愈,或义诊结束未能继续跟踪追访;另有2例误治病案。所有病案之中,基本没有因药物剂量过大而出现不良反应者,只有个别因为药物质量差、炮制不当而见副作用,也有因辨证不准而使病情恶化者。

在238例治愈的病案中,有5例因使用两方以上难以判断效果属谁,另有6例并非使用汤剂,因此只有227例汤剂病案能够统计出一共服用了多少剂数,详见表1。


由表1可以看出,227例中2剂药内治愈者占了六成,5剂药内治愈者约占九成,需用7剂药以上的只占少数。

3.3 “主诉减半”的疗效统计

在前述10例未完全治愈的患者之中,有3例是服药后主诉减半,因此共有230例可作统计,详见表2。


由表2可以看出,230例中服药后2剂内主诉减半者约占八成,3剂内能够使主诉减半的病例占九成多。

但是,由于部分病案无法清晰记录减半剂数,上述数据未能完全反映实况。一些病案中初诊即直接处方两剂药物,患者服药后即愈,未能告知减半服药剂数,则该例病案的减半剂数与治愈剂数等同。因此,实际上1剂即能减半的案例应当更多,部分1剂减半的病案被归纳到2剂减半的案例之中。

3.4 菲律宾义诊病案统计

在250例病案之中,对167例菲律宾义诊病案作了特别统计。这类病案一共分两次义诊:第一次是2010年9月的3周义诊,共149名患者,99%使用经方原方剂量(其中有1名患者另行组方外洗),有82例能收录在案,其余患者未有复诊。82例中有75例完全治愈或显效,7例病情减半未能痊愈。

第二次是2011年7~8月的4周义诊,共169名患者,100%使用经方原方剂量,有85例能收录在案,其余患者未有复诊。85例中有3例未完全治愈,2例误治。另对于未有复诊的患者,进行电话随访,结果在能够接触到的24位病人之中1位患者服药后病情加重,1位患者未服药,2位患者效果不显因在外地无法复诊,其余20位患者皆因治愈而不再复诊。若按这一数据推算,治愈率达83.0%。

4 临床体会与讨论

4.1 古方能为今用

笔者临床尝试用经方原方以及原方剂量的结果说明,大部分情况下均能取得佳效,未见因剂量过大而出现不良反应,至于个别出现副作用的病案,皆属辨证不准或药物质量问题所致。由此可以初步证明,经方原方剂量能够应用于今天,而从在菲律宾义诊的情况来看,亦说明经方可用于中国以外的热带地区。

4.2 “一剂知、两剂已”之速效

以上数据明显反映出经方效如桴鼓。虽然疗效会随着病证的复杂程度、医生所接触的病种而有所变化,但综合大量使用经方原方剂量的案例来看,经方大多能获“一剂知,两剂已”之速效,只是个别病案获效较慢,这或许与患者正气偏虚、药物质量欠佳以及医者水平有限等因素有关。

4.3 经方并非不能长期服用

过往一些医家认为经方必须“中病即止”,不能长期使用,但在笔者的病案之中,亦有9例坚持服用7剂以上(2例服用10剂、1例12剂、1例15剂、1例17剂、1例19剂、2例20剂、1例30剂)才获效的,这说明使用经方后效与不效亦并不是或必然是“一剂知,两剂已”,而是根据实情也可以长期服用的。

对于经方可否长期服用的问题,笔者认为,由于经方一般获效迅速,因此只能说是“不需”长期服用而非“不能”。另一方面,所谓“中病即止”,是指某些较为猛烈的经方而言,这些经方服后一旦取效即可停服,以防伤正,而非所有经方的运用都按此要求。

4.4 原方剂量拉伸范围很大

在仲景原著中,确实部分经方剂量很重,但亦有一些经方剂量甚轻。例如小柴胡汤运用柴胡八两约120g,即使一次量计算亦为40g;大青龙汤中麻黄用六两约90g,即使一次量亦为30g。但是,亦有剂量甚轻的时候,例如表郁轻证三方,桂枝麻黄各半汤中芍药一次量为5g,麻黄升麻汤中桂枝一次量为1.3g。总而言之,应当这样理解,经方的剂量拉伸范围很大,多是随着病情而变化,亦有因煎服法不同而使剂量多变的。

4.5 运用经方并非必须“灵活加减”

根据笔者运用原方治病的体验,并非只是在遇到典型、简单的病情时才使用经方原方,即使面对多病机共存的复杂病证,仍然可以选择使用经方原方,这种情况下分清先后缓急,集中击破某一核心病机,这亦是上述案例中常能获得速效的原因。笔者认为临床运用经方,并非必须“灵活加减”,使用原方亦能治病。(编者按:作者的意思当为在没有必须加减的根据和灵活加减把握前,抓准病机,谨守原方胜于随意加减。)

4.6 经方煎服法方便患者

人们对中医有“慢郎中”的称谓,这除了指服中药获效慢之外,还由于煎服法不方便,例如煎药时需要“浸泡”药物,煎药需要煎第二次(翻煎),因此服中药不如西药方便。但是,假若按照经方的煎服法,并没有浸泡药物的要求,而且煎药一次能分服多次,这给患者带来极大便利,加上经方疗效迅速,因此用经方治病可一改中医“慢郎中”的形象。

4.7 翻煎破坏方剂配伍关系

所有经方的煎药法并没说要“翻煎”,若从理论上仔细考虑,“翻煎”并不符合仲景学术思想,这会破坏方剂学的配伍理论。由于张仲景加减一味药即另名新方,例如桂枝汤在煎煮第一遍后,各种药物释出的药性多少不同,生姜为生药当已煎出大部分药汁,第二次煎煮时已成为“桂枝减桂枝芍药甘草大枣去生姜汤”,假若将第二次煎煮的药物与第一煎相合再分开,实际上也破坏了第一煎的药物配伍关系。

在笔者的病案之中,为了珍惜药物资源,一些病案中亦会嘱咐患者翻煎药物,但是翻煎汤药显然味道较淡,且部分患者反馈,服翻煎药后有不适感觉,这可理解为药物之间失去了原方配伍关系而出现的不良反应。

4.8 使用经方必须注意药物质量

使用经方原方时,必须同时注重药物的质量。由于经方药味少,假若其中一药出现问题,即对方药疗效造成明显影响。笔者在运用大青龙汤治病时,曾用90g麻黄患者却无任何不适,而有时只用30g麻黄反而出现心悸失眠的副作用,这是由于麻黄质量问题;假若能做到“去上沫”而且“去节”的麻黄,则效果缓和,就不会出现副作用。又如笔者曾给患者运用20剂附子汤治疗关节疼痛未愈,其后嘱咐患者到另一药店购买炮附子,结果服1剂即告病情大减,显然前服无效的原因是由于附子质量问题所导致。

4.9 打破“常用量”的局限

由于《中国药典》对中药进行了“常用量”的规定,导致在中国内地运用经方原方剂量十分困难,在药店或医院中难以抓到处方。实际上,《中国药典》的规定当理解为“安全量”而非“常用量”,且现代处方多为“一次剂量”而言,而非经方一天多次服用的剂量。由于《中国药典》限制了一天服用量,与历代中医处方模式有所违背,缩窄了中医处方的灵活范围,这亦是中医临床疗效下降的原因之一。因此,打破“常用量”的限制,提倡经方原方剂量的应用,或许可为提高中医临床疗效的一种途径。

4.10 使用原方必须重视原意

经方有“药少力专”的美誉,对于病机诊断的要求非常严格,假若辨证不准即不能获效,甚至加重病情。因此,运用经方原方时不可随便草率,而是要从证候(临床表现)、病机、治法、方药、剂量等方面综合考虑,做到“证机法方药”环环相扣,亦即使用原方要讲求原意,这才是对仲景学术思想的高水平发挥。

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