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肝动脉的常见解剖与分支变异 肝动脉的解剖变异普遍存在。肝十二指肠淋巴结多循肝动脉而行，在行肝门部胆管癌手术的淋巴结清扫时，其中重要的一环是保证肝动脉骨骼化且不受损失，肝动脉的变异对不熟悉肝门部解剖结构的医生会造成很大的手术障碍，延缓手术的进程，增加肝动脉损伤造成大出血的风险。但反过来看，有很多肝动脉的变异往往又是有利益手术的变异，如能熟悉掌握肝动脉变异的有关知识，且在术前阅片时就能发现变异，那么，在手术过程中则能达到事半功倍，快速推进手术的目的。 一般来说，多数人的肝左动脉在肝门横沟（Rex窝）的左侧进入肝脏，肝中动脉通过肝门横沟（Rex窝）的右侧，而肝右动脉最多的是走行于门静脉汇合部的前方和胆管之间。肝右动脉分为右前支走行于胆管和门静脉间，而右后支转向门静脉右干后方进入肝脏。 肝动脉的解剖变异最为常见，1966年美国的变异肝动脉分为替代肝动脉和副肝动脉两大类共十种类型： Ⅰ型：肝固有动脉分出肝右、肝中及肝左动脉， 约占55%；此类型中还存在肝固有动脉长短变异及分支位置高低，以及肝右动脉走行在胆管前后等类型的变异； Ⅱ型：替代肝左动脉起源于胃左动脉，约占10%； Ⅲ型：替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉，约占11%； Ⅳ型：替代肝左动脉起源于胃左动脉，同时伴替代肝右动脉起 源于肠系膜上动脉，约占1%； Ⅴ型：副肝左动脉起源于胃左动脉，约占8%； Ⅵ型：副肝右动脉起源于肠系膜上动脉，约占7%； Ⅶ型：副肝左动脉起源于胃左动脉，同时伴副肝右动脉起源于肠系膜上动脉，约占1%； Ⅷ型：替代肝右动脉起源于肠系膜上动脉，同时伴副肝左动脉起源于胃左动脉，约占2%； Ⅸ型：肝总动脉起源于肠系膜上动脉，约占2.5%； Ⅹ型：肝总动脉起源于胃左动脉，约占0.5%。 其中的Ⅱ-Ⅳ型为替代肝动脉，V-VII型为副肝动脉，Ⅷ型为副肝动脉伴替代肝动脉，IX、X型为肝总动脉起源异常。 1994年美国的Hitta分析了1000例肝移植手术患者的肝动脉，将起源于胃左动脉的替代肝左动脉或副肝左动脉分为一类，将起源于肠系膜上动脉的替代肝右动脉或副肝右动脉分为另一类。从而将分型简化为6型： 1. 正常型：约占 2. 替代的或副肝左动脉，约占 3. 替代的或副肝右动脉，约占 4. 替代的或副肝右动脉，同时伴替代的或副肝左动脉，约占2.3%； 5. 肝总动脉来自上肠系膜动脉，约占 一般认为分型至少还有如下的肝动脉变异未包括在内:替代的肝左动脉起源于胃十二指肠动脉、替代的肝右动脉起源于腹主动脉、副肝右动脉起自腹腔干、替代的肝左动脉起源于胃十二指肠动脉+替代的肝右动脉起源于肠系膜上动脉；以及双肝动脉，即无肝总动脉，肝右动脉和肝左动脉分别起源于腹腔干，胃十二指肠动脉可以起源于肝左或肝右动脉。 最多见的肝动脉变异是将近有15%的人肝右动脉起源于肠系膜上动脉，这类变异对于需要切除左半肝的的肝门部胆管癌的来说，在手术操作上有一定的便利，即省去了解剖和骨骼化对侧肝动脉的过程。行右半肝切除时，一定要注意避免误伤替代的肝右动脉。 在肝门部胆管癌的手术过程中，要特别注意避免肝动脉的损伤。一方面要在术前根据影像学资料，特别是血管成像，了解和判断肝动脉的走行和分支情况，做到心中有数。另一方面，在术中探查和清扫 的过程中可以采用动脉优先或循动脉分离的方法，以便了解有无解剖变异，避免动脉损伤。一旦发生肝动脉损伤，即使行动脉吻合，其闭塞的发生率也很高，胆肠吻合后发生肝脓肿和胆汁瘤的比例很大，影响手术的预后。 关于肝右动脉的走行：约2/3的人肝右动脉走行于肝总管的后方，1/3的人则走行在肝总管前方。另外，还有约1/10的人肝右动脉走行在门静脉的后方。 |
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