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周逊 肾内科主任医师 这是早前来自安徽省天长市的一位40岁女性肾病患者，她患病时间长，病史已有6年之久。刚开始时，该患者在无明显诱因的情况下出现双下肢水肿，经检查示尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量4.1克，血浆蛋白低（血浆白蛋白25.5g/L），临床诊断为“肾病综合征”，肾穿刺病理诊断为“局灶节段性肾小球硬化”。经多家医院诊治过，先后使用过泼尼松片、甲泼尼龙片、雷公藤多苷片、来氟米特片、环磷酰胺针、吗替麦考酚酯胶囊及中医中药等治疗，效果圴不理想，要不是降蛋白效果不明显，要不是稍稍减药就复发。最为头痛的是，患者的激素始终减不下来，至少需要每日4-5片甲泼尼龙片，不仅如此，还带来很多的副作用，肾友不堪其扰。 于数月前，该患者再次出现状况：尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量4.9克，血浆白蛋白A 21.7g/L，血脂TG/Tch 3.12/8.37mmol/L，肝肾功能正常，血IgG 4.6g/L，彩超双肾未见明显异常，患者的血压尚且正常（BP 110/70mmHg），这次也没有出现双下肢与颜面部浮肿。此前患者的用药情况是：甲泼尼龙片每日20mg（5片），环磷酰胺针总用量已6200mg，以及金水宝胶囊与钙片等。入院时我们的给她的治疗方案为“激素+他克莫司+中医中药”：甲泼尼龙片减至每日16mg（4片）、他克莫司早晚各0.5mg（同时配合其它药物以提高其血浓度）、中药辩证施治，及其它治疗（抗凝及对症等）。服用一周后，检测他克莫司的血药谷浓度为7.36ng/ml。治疗仅2周时间，患者的各种指标已有改善，尿蛋白下降及血蛋白恢复。治疗4周时，患者的24小时尿蛋白定量降至0.3克以下，血浆蛋白与血脂均逐渐恢复，肝肾功能无异常，未见其它明显副作用。 周逊点评： 如上治疗方案中的甲泼尼龙片为“糖皮质激素”，它是配合他克莫司使用的药物。一般来说，糖皮质激素的使用可根据具体病情及与所联合的药物采用不同的剂量：小剂量（或维持量）、中等剂量或较大剂量，而治疗具有大量蛋白尿的肾病综合征（包括局灶节段性肾小球硬化），多采用较大剂量的糖皮质激素。可面对该患者，之前已经长期服用较大剂量糖皮质激素，且副作用明显。因而，本次使用的糖皮质激素给予小剂量，仅每日16mg甲泼尼龙片（4片）。 如上治疗方案中的他克莫司属于免疫抑制剂，这才是整个治疗方案的主要药物。他克莫司的使用应先从小剂量开始服用，并逐渐增加使用剂量，同时监测他克莫司血药谷浓度，最终需让他克莫司的血药谷浓度维持在5-10ng/ml。另外，为了减少他克莫司使用剂量并使患者的血药谷浓度达标，在服用他克莫司的同时可加用五酯胶囊，从而提高疗效并快速缓解病情。 如上治疗方案中的中医中药、抗凝及对症治疗也不可少，它在增强免疫功能、减轻药物的副作用、改善患者状态及提高西药疗效方面，具有不可替代的作用。 如上治疗方案具有起效相对较快、副作用与不良反应小等特点。一般来说，大多数原发性肾小球疾病患者经2-4周的治疗就能看到效果，尿蛋白下降至正常，血浆蛋白恢复到接近正常范围，达“完全缓解”状态，即“临床治愈”。这里需要提醒的是：虽然该患者没有发现明显的副作用，但是其中他克莫司的副作用仍需多多关注，主要包括：肾毒性、高血压、高血糖、感染、肝损害、牙龈增生和胃肠道反应等。 |
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