4位名老中医咳喘医案

刘XX，女，3岁，1963年12月25日门诊。

一周前突然高热，咳喘，先后服射干麻黄汤和麻杏石甘汤加减，并加服四圜素，注射青霉素，历时四天不解。检查：两肺满布大量的干湿性啰音，血化验：白细胞总数11,200/立方毫米，中性66%，诊断为支气管肺炎。转蒲老诊治，症见发热39，无汗，咳嗽气促，喉间痰鸣，咳痰不利，面浮目红，口微渴，食纳减少，大便干，每日一次，小便短黄，舌质不红、苔白腻，脉沉细数，属食痰阻滞，肺失肃降，郁而化热，治宜宣肺降痰。

处方：

炒葶苈子一钱，炒苏子一钱，

炒白芥子一钱，瓜蒌仁壳二钱，

桑白皮一钱五分，白前一钱，

炒莱菔子一钱，紫菀一钱，

竹叶一钱，苇根二钱，葱白二寸

12月28日复诊：前方服二剂，热减，精神转佳，咳痰利，食纳增加，小便微黄，大便正常，脉转沉滑，舌质正常苔黄腻。体温已趋正常，咳喘俱减，再以调和肺胃，清燥化痰，前方去葶苈子、竹叶、葱白加象贝母一钱，枇杷叶二钱，竹茹一钱，蜂蜜为引。此方服二剂而痊愈。

按语

本例因平时饮食不节，食积生痰化热，微感外邪，引动痰热，阻塞肺气，以致咳喘痰鸣，高热无汗，虽服解表之剂而病势不减。

据其便干，口渴，尿黄而短，脉沉不浮，其病不在表，治宜降泄痰热，兼透表邪，以三子养亲汤加味，痰热降，表亦解，肺胃调和，诸证皆平，服药四剂而获痊愈。

据此例体会，在临床审脉求因辨证的重要性，脉之沉浮，便之干溏，舌之红淡，苔之黄白燥润，病机之所在，均宜具体分析，加以区别。

喘息经常发作已有三年，秋冬较重，夏日略轻。发作时咳喘、心跳、痰吐不利，呼吸有水鸣声，胸部胀满而闷，不能平卧，影响食眠。最近一年来病情增剧，据述曾经医院检查诊断为支气管哮喘。每日服用氨茶碱片。

舌苔白稍腻，六脉均滑。5日

辨证立法 :

经云“诸气膹郁，皆属于肺”，痰湿壅阻，肺气不降，以致呼吸不利，咽喉有声如水鸡之鸣。治宜降气、定喘、止嗽、化痰法。

处方:

炙苏子6克，莱菔子6克，

枇杷叶6 克，炙紫菀6克，

白芥子3克，半夏曲10 克，

炙麻黄1.5 克，嫩射干5克，

炙甘草3 克，细辛1.5 克，

五味子5克，云茯苓10克，

云茯神10克，炙前胡5 克，

炙白前5克，陈橘红5克，陈橘络5 克，

葶苈子(大红枣5枚去核同布包) 6克

二诊: 服药五剂，第二剂后诸症逐渐减轻，痰涎排出较易，呼吸畅利无声，胸部胀满尚未全除，已能平卧但睡不实，饮食乏味，大便二、三日一行，脉滑，拟原

方加减。

处方:

薤白10克，炙紫菀6克，

葶苈子（大红枣5枚去核同布包）6克，

全瓜萎25克，炙苏子6克，

苦枯梗5克，枇杷叶6 克，

炙前胡6克，炒枳壳5 克，

半夏曲10 克，炙化红6克，

嫩射干5克，炙麻黄2克，

炙甘草3 克，莱菔子6克，

白芥子3克，细辛1.5克，五味子5克

三诊: 服药四剂，喘息基本消失，呼吸平稳，痰诞减少，胸满亦爽，食眠均有好转，大便虽通而不畅，脉象由滑转缓，病甫向愈，尚须当心护理。

处方:

细辛1.5克，五味子5克，

炙苏子6克，炙化红6 克，

莱服子6克，白芥子3克，

炒枳壳5克，枇杷叶6克，

葶苈子（大红枣5枚去核同布包）5 克，

苦枯梗5克，半夏曲10克，

白杏仁6克，冬虫草10克，

淡苁蓉15克，野党参6克，炒远志10克

按语

喘息之症，其因甚多，病情变化亦甚复杂，但治疗之法不外未发时以养为主，既发时以祛邪为先。临床切须辨明邪正消长情况，分清主次，灵活用药。

本例处方以葶苈子大枣汤泻肺消胀，三子养亲汤和射干麻黄汤治咳平喘，止嗽散止嗽化痰，瓜萎、薤白为治胸部胀满常用药物，桔梗与枳壳行气，一升一降俾收理气开胸之效。

先用降气定喘、止嗽化痰以去邪，最后始用冬虫草补虚养肺，苁蓉强壮益肾润便，党参助气益肺，远志益心祛痰，以期根除夙疾。

张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。

处方：

麻黄9克，桂枝9克，

干姜9克，细辛6克，

五味子9克，半夏9克，

白芍9克，炙甘草9克

服药二剂后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。

按语

小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈间有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。

本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。

(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”

(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。

(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。

(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。

(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。

(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。

以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。

小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。

刘某，女，63岁。

多年成响，心下堵，抚按有水声，白痰黏着难于咳出，前胸痛，夜则倚息不得卧。脉微数。

处方:

麻黄三钱，桂枝三钱，

白芍三钱，干姜二钱，

细辛二钱，半夏三钱，

五味子三钱，大枣四枚，

柴胡四钱，枳实三钱，

黄芩三钱，大黄二钱，

生石膏一两半，炙甘草二钱

（小青龙汤与大柴胡汤合方）三剂愈。

按语

原文言明此为小青龙汤与大柴胡汤合方。实际为此方的加减方: 去了大柴胡汤中的生姜，加了生石膏。