咳嗽真的是肺引起的吗？

喉源性咳嗽辨治四要

喉源性咳嗽，是慢性咳嗽中较常见的一类疾病，因其源于咽喉疾病而名。除具一般的咳嗽、咳痰外，咽喉瘙痒不适，或灼热刺痛，或干燥乏津，或声嘶、有异物感等，为其常伴之兼症。由于病程冗长，缠绵难愈，且易反复发作，施治也颇棘手。

咽喉虽弹丸之地，但“喉以纳气而通于天，咽以纳食而通于地唯其为心肺肝肾呼吸之门，饮食声音吐纳之道”（《类证治裁》）既关乎五脏，又联系整体，染病致咳之后，非但与局部病变有关，与整体的关系尤为密切。若只顾其名，仅局限于咽喉予疏风宣肺利咽，或清热消炎泻火之成法套方治疗，无怪乎少效乏验者甚多。

笔者于专科病门诊开设以来，接治此病者不少，在成功与失败正反两方面的经验教训中，获益匪浅，认为本病应突破咽喉之局部，拓宽辨证之思路，治从整体，详于辨析，在有无求之、虚实责之上下功夫。兹将辨治四要述之如下，仅供参考。

痒虽为风但有内外之别

喉源性咳嗽，最常见且又是主要伴随症状者，即是咽喉部之瘙痒，咳常随痒之强弱而增减，病家无不以能速除瘙痒为所求。“痒者为风”，已为定论，治疗者也无不以能除去风邪为急务。考风邪为害，有内外之别。外风者以感受六淫之风，侵袭肌表，郁遏咽喉，治其当宣而越之，轻而扬之，以轻清疏风，解表宣肺之法，因势利导。药如荆芥、防风、桑叶、菊花、桔梗、杏仁、牛蒡子、薄荷等，代表方如止嗽散。兼寒者合三拗汤；挟热者合桑菊饮。止嗽散疏风解表，止咳化痰，被医家推崇为治咳良方，但细绎其组方配伍，笔者认为该方实为喉源性咳嗽，风邪郁闭之佳剂，若能灵活增损，对风邪所致之本病疗效确切。如不详辨证，细审机因，一闻喉痒即投上方，往往也事与愿违。殊不知风有外来，也有内生，外来者当疏越轻宣，内生者则应随证而治，此不可同日而语也。

若由阴亏血虚，而致内风淫动，上扰咽喉者，除咽痒咳嗽相同外，其咽干乏津，面色少华，手心灼热，舌红瘦易裂，苔薄黄，脉虚细数等症与外风者必异，治应滋阴养血而去内风。药如生地、麦冬、阿胶、当归、百合、沙参、制首乌等，代表方如麦味地黄丸。若肝热化火动风，风淫上扰，咽喉瘙痒，咳嗽不宁，兼见口干咽苦，目赤头痛，舌红，脉弦数等肝经阳热化风之病证。治当平肝泻火息风。药如羚羊角、菊花、石决明、白芍、钩藤、黄芩、白蒺藜、蝉蜕等，方如羚角钩藤汤。钩藤息风宁咳作用颇显，但用量宜大，一般30g左右，兼煮时应后下；蝉蜕体轻味咸，既能轻疏外风，又能宁息内风，为余常用之品。

曾治孙某，女，42岁。咳嗽咽痒反复不已半年余，咽痒即咳、昼夜不宁，口干苦喜饮，痰少色黄稠，咳甚则痰中带有血丝，寐差，胸透（—），舌红苔薄黄，脉弦数。余予清热化痰，疏风肃肺数剂不效。三诊时，咳嗽咽痒有增无减，面颊潮红，两目充血，头额昏痛，经前乳胀，性情急躁易怒，一派肝热化风、上扰清窍之征，立改弦易辙，予羚角钩藤汤加南沙参、蝉蜕、枇杷叶、藕节等，5剂即效，后予上方出入调治半月即瘥。

痒咳并重并非皆风

喉源性咳嗽，痒咳并重颇多，然在一些患者中，纵经外疏内治，频频投服，毫无建树者不少。窃思痒咳必有它故，非皆风也。临证中发现冲气不宁，扰咽喉而痒咳者，即为其一。凡此之咳，大多阵作，且随痒发。患者自觉有一股气体由腹胸上逆，至咽喉时，一阵瘙痒，即发一阵咳嗽，移时则安，舌脉无异，此冲气为害无疑，治当降敛冲气，以宁上扰之痒咳。曾治一老妪，形瘦体弱，咳嗽月余，咽痒少痰，胸闷气促。在无任何诱因之下，有一气体从左侧小腹上胸至咽，喉痒则咳，阵阵不已，一日数发，纳便尚可，舌淡苔薄白，脉弦细，屡服止咳平喘、消炎解痛等药罔效。余思为冲气作祟，遂拟桂枝加桂汤复加紫石英、熟地、生龙牡试服，果1剂痒咳稍减，3剂冲气不逆，5剂尽即奏全功。

再有虫积为患者也复有之，考体内寄生虫中，钩虫之丝状蚴及蛔虫之幼虫一旦进入血液和淋巴循环，无不随血液之运行而流经右心至肺，穿过肺之微血管而进入肺泡，再钻出肺泡，沿支气管、气管逆行至咽喉，若两虫反复感染，加之宿有慢性咽喉疾患者，其咽喉之痒咳为之必然。此患之痒咳既无外风之袭，也无内风之扰，乃虫之为害也。证除咳嗽咽喉瘙痒外，尚有面现虫斑，唇见粟粒样白点或舌尖有针尖样红点，或皮肤风团，黏膜苍白，头目眩晕，或嗜食异物，便虫，可在粪便中查找出虫卵等为诊断之依据。驱虫杀虫为不可缺少之手段，药如槟榔、榧子、使君子、雷丸、南瓜子等。也可参合于相应方中，可奏他法难奏之效，余习用之。上举二证虽不全属喉源而致之咳嗽，但与喉源性咳嗽有着千丝万缕的联系，如冲气上逆即为喉源性咳嗽之一种证型，虫积为害又常与喉源疾病并存。旨在说明一些痒咳并重的喉源性咳嗽中，对风之辨证当有无求之，溯本求源，为治疗提供依据。

咳虽位喉也当脏腑求之

喉源性咳嗽，病位虽在咽喉，然咽喉为呼吸谷物吐纳之门户，除与肺胃关系密切外，与整体也有着不可分割之联系。咽喉病证就局部治疗者不少，但从整体论治者尤多。由其而致之咳嗽也当若斯。

脾虚湿盛，痰浊痹阻。在慢性喉源性咳嗽中，有相当一部分病人总觉咽部不适，痰涎缠绵，层出不穷，吐之不尽，咯之又来，痰多质稀色白，胸膈憋闷，面色晦滞或虚浮，纳差脘痞，大便或溏，舌淡润体胖，苔白滑且腻，脉浮濡或浮滑。此脾虚湿盛，痰聚渍咽。治当健脾化湿，祛痰利咽。以五味异功散合六安煎化裁。若痰热壅遏，化为热毒上灼咽喉者，可予五味消毒饮合千金苇茎汤。待热毒消解后，再于清化之中辅以运中，以绝生痰之源。

气机郁闭，痰气交结。此类患者常觉咽喉不适，有异物痹阻感，自觉不自觉地作咳嗽之声，以利咽快喉，周而复始，咳嗽难已，多伴胸胁胀满，脘腹不舒，以太息为快，头痛寐差，口干苦为其兼症。妇女则多经行不调，乳房胀痛，或颜面黄褐斑等，舌淡苔薄白，脉弦。治当疏调气机，利咽化痰，半夏厚朴汤为宜。兼热者加黄芩、山栀、丹皮、贝母，或黄连温胆汤合雪羹汤化裁；肝郁化火，木火刑金，上扰咽喉者，泻白散合黛蛤散加味；偏于阴虚者，滋水清肝饮则佳。

肾阴亏虚，虚火上炎。也为本病常见的机因之一。患者大多形体消瘦，秉赋不足，咽干乏津，似火焰上燎之扰，咳呛声嘶，欲饮水自润，但无济于事，夜间常干痛而醒，阵阵咳嗽，或痰中带有血丝，舌红瘦无苔，尖赤，脉虚细数。滋肾壮水，润肺宁咳，麦味地黄丸去泽泻、茯苓、加玄参、天花粉、天冬、知母等。

尚有脾肺气虚，中气不举者。此型患者常有胸闷气短不足以息，咽部不适，但痛痒少见，喜深吸气，或作单声咳嗽，无痰，面色白少华，形体清癯，易感冒，不耐劳，纳少，头昏，或便溏，舌淡，脉虚细。此脾肺气虚，清阳不升，患者深吸气以补气之不足，单声咳以提气之不举。治当补中益气汤或升陷汤，合保元汤以两补脾肺，益气举陷，常服有效。

久咳之下不无血瘀络阻

喉源性咳嗽亦同其他病证一样，经久不已，或失治误治，无不有由气及血，由经入络之虞，及气滞不解，血脉瘀滞而成；若寒频投，寒凝脉络；痰浊壅盛，痹阻经脉；阴虚血亏，血脉涩着等，辨治时尤当顾及。凡此之证，大多病程久远，屡治罔效。咽部干涩或刺痛，或有痹阻之异物感觉，或瘙痒有痰着不去，咳嗽少痰，胸膺憋闷，口干不欲饮，或只漱口而已，舌淡暗，边有紫斑，脉弦细或沉涩。治当活血通络，辛润理气。王清任之会厌逐瘀汤甚宜。方中桃仁、红花、赤芍活血化瘀；生地、当归、玄参养血润燥；柴胡、枳壳理气开郁；桔梗、甘草利咽缓急。且活血之桃仁有“止咳逆上气”之用（《别录》），养血之当归更具“主咳逆上气”之效。利咽宣肺之桔梗尚能引经，导诸药直达病所。全方活血养血，滋阴润燥，利咽理气，宁嗽止咳，不失为此证之良方。若其他证型，旷持日久，而见血瘀络阻者，也可于相应方中辅以活血通络之品，常收事半功倍之效。

如治林某，女，52岁。咳嗽咽痒少痰，且干痛有异物感1年余。屡治少效。来诊时，面色晦滞且黯，目眶部尤甚，口干不欲饮，胸膺痞闷，喜太息，舌淡黯且润，苔白滑，脉沉细涩。视其咽部充血，血管扩张，后壁淋巴滤泡增殖。此痰瘀互结。气机郁滞，遂拟会厌逐瘀汤去生地，加泽兰、细辛、僵蚕、山慈菇、苍术、姜半夏、厚朴花等出入，调治月余而安。

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