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黄煌:黄芩汤是这几年我着力摸索的一张经方

2020-05-23  中医药拾掇

黄煌:黄芩汤是这几年我着力摸索的一张经方

原创 黄煌 杏林墨香

从黄芩汤

谈方证相应的思路

作者:黄煌

以黄芩汤为例来谈我临床的一些体会,这样可以看出我是如何来研究经方,如何来抓方证的。其实经方条文很多都是实例,《伤寒论》说到底就是一部医案集, 只不过张仲景的编辑、整理方式是绝无仅有的。我们要 善于从临床的案例出发,来总结经验、温习经典。

黄芩汤是这几年我着力摸索的一张经方,是一张很小的方,由黄芩三两、芍药二两、甘草二两、大枣十二 枚四味药组成。在有些医院里,如果开这四味药,是 会被拒绝配方的,因为他们认为这不是方。但是古方就 是如此,两味药、三味药、五味药、七味药,就是张好 方。张仲景当时用这张方来治疗伤寒过程中出现的腹 泻,如何用?条文有两条,一条是“太阳与少阳合病, 自下利者,与黄芩汤”,另一条原文稍微长一点,“伤寒 脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄 芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此 名除中,必死”。这两条成为我们研究黄芩汤方证最重 要的原文依据。

四、黄芩汤体质体态

黄芩汤怎么用?

首先,有个比较常用的方法,画人!我们要把平面变成立 体,把文字变成形象,把病机画成活灵活现的人物形象,这个方 法叫绘人法。那么我们来看看什么样的人能用黄芩汤,或者说黄 芩汤人是什么样的?黄芩汤确实是女人用得多,而且是那些漂亮 的女人用得比较多。这些人大多数都是中等偏瘦的人,肌肉比较紧,肚子不松垮,体质不错,身材还好。皮肤白而且肤色白里透 红,但是也有脸色发黄,又冒油光的,都能用。眼睛要明亮有神, 这个非常重要。望诊看神非常重要,可以判断这个人的精神状态 和大脑的功能。眼神比较明亮,说明大脑功能好,如果两眼无光、精神萎靡,你不要乱用黄芩汤,黄芩毕竟是一个苦寒清热药。这张方的应用,从年龄来讲,年轻人用得多;从性别来讲,女人用 得多。如果两眼无光,一脸的疲倦,脸色发黄,有浮肿貌,嘴唇 也暗淡,一般就不适合用黄芩汤。所以这是一个非常重要的客观 指征,而且容易掌握。

第二点,红唇是黄芩汤人的一个特异性体征。黄芩汤人一般 嘴唇饱满、充血艳红、唇红如妆,有的人嘴唇红了以后会肿起来, 有的人还会爆皮。如果嘴唇暗暗的,颜色淡淡的,呈干瘪状,一 般不宜用黄芩汤。唇红表示里面有热,这个热还可以从舌头上反 映出来,舌红如火、舌尖有红点。这些对于我们安全地使用黄芩 汤有重要的指导作用。其实舌头红、嘴唇红提示了一个问题,病 人的黏膜处在一种充血的状态,如果把她的眼睑撑出一看,也是 通红的。但是要注意,有些人经常出血,已经到了贫血状态,眼 睑就不会那么红,但也可以用黄芩汤。我们观察咽部经常会发现 咽部充血发红,甚至扁桃体也红肿。或者看看牙龈,牙龈容易出 血、渗血。有的人血小板减少,贫血了但牙缝还在出血,虽然没 有那么红。以上这些都是非常重要的客观依据。

第三个客观依据,脉滑数。脉搏一定要快,脉搏慢不用这个 方。其实葛根芩连汤也有这个特征——脉促。病人可能会伴有胸 闷、心悸等不适感,还可以出现身热、烦汗、失眠等症状,这些 都提示有里热。

第四点,腹热能食,这是经典的体征,也是我着重观察的。当病人进来,看到她唇红、咽红、舌头红,我就要考虑她是黄芩 汤人。让病人平躺,用手摸病人的肚脐,如果腹皮是滚烫的,一 般黄芩汤用起来效果就好。当然我们这个研究还不够成熟,但从经验判断,很多病人的腹皮温是偏高的,说明她腹部热。再问食

欲如何?一定要能吃的病人才能用这个方。如果食欲不振,不要 乱用黄芩汤,要用就要配上人参、生姜。

第五个,一定要问她的大便。黄芩汤的热在肠,可以表现为 腹痛腹泻,也可以表现为大便黏臭。这个我是学胡希恕先生的弟 子陈雁黎先生的,他常问病人大便如何?粘马桶吗?屁股擦得干 净吗?有的人擦不干净,大便黏、挂盆。也有的人表现为放臭屁, 恶臭,大便发黑,这个也表示里面有热。我还常问便后肛门口有 什么不舒服。有很多人会讲肛门痒、肛门痛、肛门出血,或者肛 门有灼热感。也有的人会讲有痔疮,所以经常会出现肛门口的疼 痛、出血。

黄芩汤对于肛肠疾病是有特异性的,很多肛肠疾病都 可以用黄芩汤来治疗。

张仲景把下利作为黄芩汤的主治病症。其实不仅仅是肠热,同样处于腹部,尤其是盆腔部的子宫也表现为 热的状态,称为宫热出血。什么叫宫热?现在很多人说宫寒,其实很多人是宫热的。有的表现为月经先期,甚至一个月来两次, 经血颜色鲜红或者深红,血黏,有血块,还有人有痛经,黄芩汤能够治疗腹痛,腹痛也包括了下腹子宫部位的疼痛,所以黄芩汤人大多数有痛经,很多人有子宫内膜炎或者子宫内膜异位症等。另外,月经量多的女人大多患有子宫肌瘤,所以子宫肌瘤也成为我们判断是否能用黄芩汤的一个重要指标。子宫肌瘤很多是热证, 病人是不能服用一些补品的,甚至用当归、阿胶都要小心。

如果用病机的概念来描述黄芩汤的适用人群的话,那就是表面宛如常人,但里面就像有活火山一样,随时可能喷发,内热盛, 热浪汹涌,暗流涌动,这就叫伏热。伏热说明病程慢性化,病根很深,不是那么简单可以治好的,已经是一种体质状态。这种体质状态可以说是血分有热,表现在红红的嘴唇、眼睑、舌头,出血也是鲜红或者呈暗红,所以我们可以用“血红的黄芩汤”来表达。记住这个概念,帮助我们理解、辨识黄芩汤方证。

五、黄芩汤案例举隅

了解了黄芩汤人以后,我们要研究黄芩汤的适用病证,也就 是要绘制一个黄芩汤的主治疾病谱。目前还比较困难,根据临床 体会,以下这些疾病目前应用得比较多,或者说有一些比较成功的案例。

1. 痛经

痛经是妇科常见病,子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎 等都会出现痛经,当然也有焦虑性痛经。有的痛经的程度能严重 到必须休假,躺在床上,而且伴有血块多、血色深红,这种情况 经常能用到黄芩汤。

有个病人痛经非常严重,37 岁,身高 161cm,体重 49kg。痛 经 7 年,一直要用止痛药,痛的时候肛门坠胀,头皮发麻,牙龈 出血。西医诊断是子宫内膜异位症,检查显示还有巧克力囊肿。她是什么样的一个人呢?肤白唇红,尤其是皮肤一白以后,嘴唇 显得更红。一看就是黄芩汤女人。处方黄芩汤 20 剂,服五天停两 天,20 剂为一个月的药量。一开始她在排卵期有疼痛,吃了以后, 疼痛改善,经前不痛,痛经程度减轻,止痛药由 2 粒减为 1 粒, 刷牙时出血减少,后来就按原方继续吃。

甚至我们发现,有些女人痛经时四肢冰冷,这是不是寒?不寒,为什么?嘴唇通红,眼睑充血,扁桃体肿大,还经常牙龈出血,何寒之有?这是热。为什么四肢冰冷?热深厥深,里面内热越重,外面表现得越凉。有个 28 岁的病人,痛经 10 年,痛的时候会昏厥,由于她有明显的黄芩汤人特征,用黄芩汤原方,黄芩15g,白芍 30g,甘草 10g,红枣 20g,也是服五天停两天。第二次 来时,她笑容满面,说基本上可以不用吃止痛药,能够忍住了。既然有效,效不更方,继续服用。

2. 热痹

我用黄芩汤治疗比较多的是类风湿关节炎、强直性脊柱炎, 还有椎间隙感染。现在有很多人腰椎不好,就去做微创手术,做完以后椎间隙感染,腰痛得不得了,根本不能下床,这个病非常麻烦,我们也用黄芩汤。这种热痹在女性比较多见,血沉会快, 有的类风湿因子阳性,C 反应蛋白升高,还有的伴有晨僵,早晨起 来手握不拢,肿痛晨僵也是有内热的一种表现。

一位女性病人,23 岁,身高 168cm,体重 53kg。骶尾部疼痛, 抗“O”、C 反应蛋白、血沉均很高,用抗生素治疗效果不好。当 时一看,是一个黄芩汤人,伴有左下肢牵扯疼痛。疼痛是芍药甘 草汤的指征,其又是热证,表现为肤白唇红,有痛经,有痔疮, 经血深红,血黏。用黄芩汤后症状明显好转,虽然牵扯的疼痛还 有,但是范围已经明显缩小,而且让她高兴的是相关的指标下降 非常明显。

黄芩汤治热痹伴有关节肿痛时还可加黄柏,因为黄柏能够 治疗热痹,尤其是腰、腿、膝关节疼痛。有一些类风湿关节炎病 人经常会出现手脚冰凉,有类似感冒又发不出来的症状,浑身不 舒服,情绪比较低落,可用黄芩汤合上小柴胡汤,其实就是小柴 胡汤加上白芍。这张方应用非常广,很多自身免疫性疾病都可以 用。有个女性病人,也是肤白唇红,两个膝关节肿起来了,踝关节也有问题。我用小柴胡汤加上白芍 30g、黄柏 10g,这个方子一直在吃。前天来复诊,关节已经明显好多了。就这么简单,不 需要大量的虫类药、藤类药,就只是小柴胡汤合黄芩汤,加上黄柏。

有人问,黄芩汤与越婢加术汤治疗痹痛的区别在什么地方?区别就在男女胖瘦、年龄轻老、浮肿有无之别。越婢加术汤由麻 黄、石膏、甘草、姜、枣,再加上苍术组成,也是治疗关节疼痛 的常用方。越婢加术汤男人用得比较多,他们多能喝酒吃肉,黄 芩汤则女人用得多,尤其是那些瘦瘦的美女。从年龄来讲,黄芩 汤年轻人用得多,越婢加术汤老年人用得比较多。而且用越婢加 术汤,人要有浮肿,麻黄、苍术的利水作用好,所以有浮肿的症 状用越婢加术汤比较好,而用黄芩汤治的是热痹,一般都无浮肿。

3. 热利

热性的下利、腹泻,表现有大便黏臭,腹痛如绞,肛门灼热 或者大便出血,比如溃疡性结肠炎、直肠炎、克罗恩病等病,临 床可以加黄连、黄柏,可以合方葛根芩连汤,还可以合用白头翁汤。

清代著名医家叶天士医技高超,但也有误诊的时候。有一次 他治疗一个老太太,夏天痢疾,腹痛后重,体质又非常虚弱,叶 天士就认为她这个人身体气血不足,用了人参和人乳,结果病情 越来越严重。于是病人来到了龙砂名医姜健这里,姜健一摸脉, 脉弦大代数,一问,腹痛后重,肛门如烙,灼热感非常明显,再 一看,口干、气急、心跳快,这是热痢啊,怎么还用人参?用黄 芩汤还不够,加栀子、黄连、厚朴、枳壳,把这个病人治愈了。叶天士为什么会误诊?因为他没有抓住热利的关键,以为人瘦就虚弱,但瘦人有热证的很多。所以我们临床时要注意识别。理中汤能够治疗下利,但是和黄芩汤的区别是非常明显的。黄芩汤证 因为有热,大便就像黄河水,浑浊臭秽,而理中汤证有寒,大便 含有清稀的分泌物。舌头上也能看得非常清楚,一个舌头红、充 血,一个舌头胖、大、淡。识别是比较简单的。

4. 便秘

黄芩汤能够治疗下利,但也能治疗便秘,我用其治习惯性便 秘较多。芍药要加大用量,一般用至 40g 以上,通便作用是非常明 显的。比如病人大便非常痛苦,便干得非常厉害,用黄芩 15g、白 芍 50g、甘草 10g、红枣 30g。再比如痔疮便秘病人,我用到了 60g 芍药。再如病人是个 35 岁的男性,有非常严重的便秘,手术都没 有缓解症状。他面部多油光,嘴唇通红,眉毛浓密,气血旺盛。我用黄芩 20g、白芍 60g、甘草 15g、红枣 20g,药后大便畅通,脸 上的痤疮也减少,病人很是高兴。

5. 子宫出血

子宫出血,比如子宫内膜炎、月经过多、先兆流产等,用黄 芩汤也非常有效。谢昌仁是南京市中医院的一个老先生,现在已 经去世了,他善用黄芩汤治疗月经过多,我也是这样用的。

病人 为女性,18 岁,一个月来两次月经,大便干结,用黄芩 10g、白 芍 15g、甘草 5g、阿胶 5g、黄柏 10g、红枣 20g,就这么个小方子, 就解决了她的问题。她妈妈很高兴,非常感谢医生用中药治好困 扰她女儿的疾病。另一个病人也是这样,皮肤雪白,嘴唇通红, 一直阴道反复地少量出血,一剂黄芩汤下去以后就好了,后来再 也不复发。

6. 口腔溃疡

有一位 59 岁的女病人,患口腔溃疡 30 年,来诊时皮肤雪白, 两个眼睛挺有神,我也是用黄芩汤,但是甘草的量稍微大一点, 用了以后,溃疡就控制了。

7. 支气管扩张

支气管扩张的病人经常会出现咯血,而黄芩汤就是个止血灵 方。病人经常咳嗽,一受凉就出现反复的肺部感染,表现为往来 寒热、胸胁苦满的小柴胡汤证,所以我经常用小柴胡汤治疗肺系 疾病。加上病人容易吐血,痰又黄,所以我加上黄芩汤,就是在小柴胡汤基础上加白芍 20g,用了以后病情平稳。

8. 多囊肾

多囊肾是肾脏里有很多的囊泡,还会越来越大,到最后导致 肾功能不全的一种病。西医治疗多囊肾是没什么好办法的。近期 有个小伙子,身高 174cm,体重 65kg,他的多囊肾发展速度非常 快。按理说男孩子会粗壮一点,但他是皮肤白白的,嫩嫩的,嘴 唇血红,咽部也红,而且他睡眠不足就会拉肚子,严重的时候一 天 4~5 次,这是热利。先用了黄连解毒汤,后来我决定用黄芩汤。他 1 月 23 号初诊,我从 3 月 6 号开始用黄芩汤。用了黄芩汤以后, 他感觉到很舒服。仅仅一个月,他去复查,根据西医专家分析, 肾脏囊泡的增长速度已经明显放慢,他自我感觉也非常好,嘴唇 也不那么血红了。所以我想,多囊卵巢综合征(PCOS)病人如果 是热性体质,黄芩汤是不是也可以考虑。而且我问病人觉得药苦 不苦,他说不苦,很好喝。

9. 鼻咽癌化疗后鼻塞

我在无锡接诊了一个鼻咽癌病人,他放化疗后鼻塞,耳朵里也有堵塞的感觉,大便不成形,粘马桶。这个病人头发乌黑浓密,嘴唇通红,讲话鼻音非常重。我当时想,肺与大肠相表里,肺开 窍于鼻,他又是个热性体质,那我也用黄芩汤,药后病人说很舒 服,鼻子有通畅的感觉。第三诊时,鼻塞的症状已经明显好转, 本来老是流脓鼻涕,鼻塞,现在好多了,而且大便也不粘马桶了。

10. 结肠癌术后便血

病人于 3 月 22 号从军区总院出院来诊,当时结肠癌手术后已 经 40 天,但是仍然便血,痛苦不堪。西医主张再次手术,他不肯 而求助于中医。当时根据两点,第一便血很臭,第二嘴唇也是红 红的,脸也是潮红的,两个眼睛有神,眉毛往上翘,肚子一摸是 滚烫的,舌苔厚腻,我就用了黄芩汤,黄芩 15g,白芍 15g,甘草10g,红枣 20g。到 4 月 5 号复诊,他很高兴,说一剂药下去,第 二天血就没了,而且原来身体麻木的感觉也好了,原来有的湿疹 也好转了,睡眠也好转了。台湾郑永齐博士用黄芩汤配合化疗来 治疗结肠癌,我在想结肠癌能不能用黄芩汤?我有一个徐州结肠 癌病人的案例,我给他调治了一年半,用黄芩汤效果很好,因为 病人也是大便干、臭,嘴唇红,现在病人各项指标都正常。

11. 甲胎蛋白升高

成人甲胎蛋白是原发性肝癌的特异性指标,黄芩汤能够抑制 甲胎蛋白的升高。我有一个乙肝、肝硬化、肝癌病人,他来自浙 江乐清,我从 2015 年 8 月份开始帮他调治,用黄芩汤合用三黄泻 心汤治疗后,甲胎蛋白指标逐步下降。后来从第 10 诊时开始单用 黄芩汤,效果一直不错,甲胎蛋白检测值都在正常范围。

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