作者：唐磊 摘要 AJCC规定了胃癌各分期的病理学标准，却没有描述各分期对应的影像学征象。权威标准的缺失以及现有影像手段的局限性，导致影像医生在胃癌评价时的'分期恐惧'(stage fright)以及不同认知下的争议与困惑：(1)胃黏膜下层未显示时只能采取'50％厚度比'的间接标准区分T1和T2。(2)影像学无法显示菲薄的浆膜下层，导致T2过分期为T3。(3)浆膜侧炎性纤维索条及胃裸区的存在，导致T3过分期为T4。(4) T4b的影像判断标准尚存争议，对其可切除性的认识也不统一；部分浸润显著、无法切除者，缺乏典型的CT征象。(5)体积仍是影像学判断淋巴结转移的直接标准，N分期准确率仅50%~70%。(6)早期腹膜转移缺乏特异性征象，诊断敏感性仅50%。针对上述胃癌术前精确分期面临的争议和困惑，现有影像学手段尚无法取得本质突破，但可通过检查和报告流程中的规范化(充盈、多期增强、多平面重建和窗技术等)、精细征象的发掘(亮线征和污迹征等)以及新手段的探索和利用(能谱CT和磁共振扩散成像等)，在一定程度上得到改善和提高。
随着胃癌个体化诊疗的需求和治疗模式的发展，尤其是多学科诊疗协作组(multi-disciplinary team，MDT)的成熟和推广，影像学在胃癌术前评价的应用范围不断拓展，所解决的问题也日趋精细化。从早期的检出和诊断，到更多关注分期和可切除性评价等与手术关系密切的问题，MDT在推动影像学发展的同时，对于影像科医生诊断的理念和思路、技师扫描的规范及质控以及护士前处置的精细程度都提出了挑战，而对影像学分期的精细化需求，以及现存问题的不同认知也带来了争议与困惑。本文对影像学在胃癌术前分期遇到的问题及其潜在的解决方向进行了探讨。
一、T分期 AJCC作为分期制定者，虽然详细规定了胃癌各分期的病理组织学标准，却没有描述各分期对应的影像学征象[1]。其他各权威指南也均未见提及。这导致了影像医师只能结合临床经验和有限的几篇文献进行分期诊断，造成临床实践中的各自为政。由于权威标准的缺失，使得影像科医生在诊断报告中不愿进行胃癌T分期，除非在MDT或涉及临床实验入组时不得以而为之。国际上同样存在这种所谓的'stage fright'(怯场；'分期恐惧')。 1．T1与T2的区分： 目前应用较广泛的CT影像学T分期标准可参考2012年欧洲放射学杂志相关文章[2]。T1与T2的区分主要依靠胃黏膜下层，黏膜下层明显者可显示高强化癌肿与稍高强化固有肌层间的低强化带，此时诊断T1的可靠性较高，见图1a；但很多情况下黏膜下层结构无法显示，此时只能采取'50％厚度比'的间接标准[2]：依据胃解剖特征，黏膜/黏膜下层和固有肌层大约各占胃壁厚度的50% (浆膜下／浆膜层过薄而忽略不计)，故高强化癌肿超过胃壁厚度50％时，则近似认为已侵至肌层，见图1b；然而，胃壁各层厚度比例因人而异，且有时各层强化差异并不明显，见图1c，故此间接征象的效能有限。内镜超声区分此两期的准确率相对更高，但在溃疡恶变的少见情况下，可能由于胃壁较厚而导致过分期，此时应结合CT征象(外层强化低且均匀)进行评价[3]。见图1d。 
图1 典型CT影像图片[2,3] a．胃窦癌pT1期，可见黏膜侧高强化癌肿与外侧稍高强化固有肌层间清晰连续的黏膜下层脂肪密度；b．胃窦癌pT2期，高强化癌肿厚度大于全层胃壁的50%，左下角为病变放大像；c．胃体癌pT1期，各层强化分界不清；d．食管胃结合部癌pT1期，高强化癌肿局限于黏膜侧，厚度< 50％全层胃壁，病理证实外侧低强化为水肿增厚的正常肌层；e．胃体癌，浆膜面多发毛刺并邻近脂肪间隙密度增高，CT分期cT4a ；f.同上图1e胃体癌病例，术后病理显示浆膜周围脂肪内炎性细胞密集区(★)伴纤维索条(箭头)，癌肿(＊)仍局限于胃壁内，分期为pT3 ；g．胃体小弯侧癌，尽管浆膜侧侵出征象明显，病理为pT3，考虑与位于裸区有关；h．胃体大弯侧癌(冠状位)，癌肿仅局部小灶状侵出，但病理为pT4a；i. CT冠状位示胃体癌与下方胰腺间隙消失且界面模糊，考虑pT4b，但病理回报pT4a；j.CT冠状位示胃窦癌，胃周脂肪间隙尚可见，但与邻近胰腺间脂肪密度增高呈污迹征，伴索条，术中发现癌肿弥漫浸润胰腺等周围脏器结构，无法切除；k．能谱CT显示右侧大网膜浅淡'污迹征'；l．同上图1k病例，腹腔镜探查示大网膜多发转移小结节，1～2 mm；m．胃窦癌，窄窗显示浆膜面光滑，cT3；n．同上图1m胃窦癌病例的同一层面，宽窗示浆膜侧毛刺状外侵，周围脂肪间隙密度增高，病理证实为pT4a；o．胃癌MRI-T2WI，腹腔未见确切转移征象；p．同上图1o病例的同一层面，MRI-DWI，肝周被膜、大网膜及左侧壁腹膜见多发转移灶，呈扩散受限高信号 2．T2与T3的区分： 需要判断浆膜下层浸润情况，但多数情况下浆膜下层菲薄，影像学无法显示。区分T2和T3时的征象反而简单：若高强化癌肿超过胃壁厚度50%，但与浆膜面之间尚存相对低强化条带则判为T2；若全层受累呈高强化，则判断为T3。受到分辨率限制，当癌肿突破肌层，尚未累及浆膜下全层时，则影像学可能出现过分期的情况。 3．T3与T4的区分： T3与T4a的区分同样存在较大问题，而且是各种影像手段都不可避免的。其关键在于对浆膜位置的判断以及胃周脂肪间隙浸润成分的判断。归根到底，还是影像学手段的分辨率达不到精准分期的要求，胃癌浸润及胃周解剖结构的多样性，导致判断准确性不高。有文献单独评价CT区分T3和T4的效能，结果其准确率仅为60％水平[4]。结合文献分析有两个重要影响因素：(1)影像学难以区分造成胃周脂肪间隙内浸润的组织成分：根据欧洲放射学杂志刊登的标准，癌肿浆膜侧出现毛刺索条应判断为T4a，但在相当部分病例中，CT、MRI或超声内镜所见的索条为炎性或纤维索条，见图1e和图1f[2]。现有影像手段因无法显示细胞而不能准确区分。(2)胃'裸区'影响侵出浆膜的判断：根据解剖可知，贲门周围、小弯侧后壁及肝胃韧带胃壁附着处存在无浆膜覆盖的裸区[5]。即便癌肿经由此处穿出胃壁，侵入周围脂肪间隙，但因未突破脏层腹膜，分期仍为T3。裸区跨度和宽度因人而异，目前没有影像学手段能够显示菲薄的浆膜，也就难以实现准确的T4a判断。见图1g和图1h。 关于胃癌原发灶的可切除性评价，属于原发灶评估的内容且与T分期存在相关性，但其评价并不完全依赖于T分期。目前影像学评价胃癌原发灶可切除性的文章鲜见，原因之一在于外科本身的认识存在争议。根据文献描述，胃癌原发灶不可切除的CT征象包括侵犯胰腺、肝脏或食管等周围脏器(T4b期)[6,7]。但在外科临床实践中，通过联合切除侵犯的周围脏器组织，较多T4b病变可以实现根治性切除。可见影像医师还要多多通过MDT等模式参与临床实践，更新临床诊疗相关进展。此外，在判断胃癌侵犯周围脏器时(T4a与T4b区分)，会出现影像征象与手术所见不一致的情况：部分胃癌病变与邻近脏器脂肪间隙完全消失且界面模糊，但手术发现仅仅是贴临，没有侵犯或粘连，见图1i；有时原发癌灶与脏器距离较远，胃周脂肪间隙可见，但术中却发现已弥漫浸润粘连多个脏器及大血管，无法根治切除，见图1j。目前尚无研究对此类征象进行区分。胰腺癌NCCN指南中，关于可切除性分出了可切除、有可能切除、不能切除等几个层次，胃癌影像学或可借鉴此理念开展进一步的细分研究。
二、N分期 CT可无创、直观地显示胃引流区域淋巴结，是胃癌术前N分期的主要手段。第7版分期以转移淋巴结数目作为分期指标，客观上要求影像学能够准确判断转移淋巴结数目，或至少能够判断转移淋巴结数所处的N分期区段。客观上要求有一个确切判断淋巴结是否转移的标准，但在临床应用中同样缺乏权威指南，甚至没有统一和可靠的文献标准。多数文献只是利用长径或短径> 8 mm或> 10 mm这一简单标准，忽略掉了8 mm以下的转移小淋巴结[8,9]。而研究表明，转移淋巴结中8 mm以下的比例占到60％以上[10]。以目前各影像学手段的软组织分辨率，尚无法辨识8 mm以下转移小淋巴结的组织成分，也就难以区分转移和良性反应性淋巴结；另有相当数量5 mm以下正常体积的微转移淋巴结，由于含脂肪成分甚至无法显示。有文献联合淋巴结的长短径比值、强化CT值或形态轮廓等指标[8,9]，但同样不适用于8 mm以下小淋巴结，因太小而无法实现上述指标的准确测量和评估。有文献结合原发灶浸润程度或联合小淋巴结数目判断，发现区域单组小淋巴结数目>3枚者，转移概率增大，但这些间接征象仅有助于判断N+/-，对提高N分期准确率的能力有限。多项研究及Meta分析表明，胃癌N分期准确率仅为50%～70%[8,9,11]。
三、M分期(腹膜转移) 腹膜转移是胃癌远处转移的常见形式之一，影像学检查是无创性判断胃癌腹膜转移的主要手段。目前常用的方法包括CT、EUS、MRI和PET-CT，其中又以CT应用最为成熟和普遍[12]。 胃癌腹膜转移的典型CT征象包括网膜饼、腹膜不规则增厚、强化结节并大量腹水以及肠系膜增厚伴脂肪间隙内多发索条，对于转移诊断的特异性较高，可达90％以上[13]。但敏感性很低，文献报道仅30%～50%，较多的阳性病例被CT漏诊[12,13,14]。国外一项657例的临床研究数据表明，CT评价为M0的胃癌患者，诊断性腹腔镜探查过程中发现31%的患者存在腹膜转移[15]。北京大学肿瘤医院前期一组249例的数据，同样发现CT漏诊腹膜转移的比例近20%，漏诊的部位多位于大网膜、壁腹膜和肝周被膜，其中肝周被膜转移检出难度最大，即使在回顾阅片时多数仍难发现异常征象，主要因为此区域位于肝脏和膈肌间的扁窄间隙内，转移多表现为沿肝周分布的弥漫粟粒状结节，或结节虽较大但形态扁平，加之缺少脂肪间隙衬托，CT受分辨率限制难以检出。大网膜和肠系膜的早期转移组织学上常表现为乳斑形成和成纤维反应，在CT上表现为淡条片状'污迹征'，见图1k和图1l。以目前影像学手段的分辨率，常难与反应性改变区分。 对此，目前文献研究的思路是借助影像学提供的生物学行为指标进行间接预测，找出腹膜转移相关的风险因素，以期缩小腹腔镜探查患者的范围[14,16]。文献报道，腹膜转移的影像学高危征象包括：Borrmann Ⅲ或Ⅳ型胃癌，肿瘤侵出浆膜，肿瘤范围> 4 cm等[16]。但具体到临床如何操作以及怎样统合原发和转移灶相关征象来进行多因素综合预测，尚无可供临床参考的标准。
四、规范化和新技术能否回答争议问题 面对上述胃癌术前分期争议问题，以影像学现有的技术手段，尚无法取得本质上的突破与进展，但可以尝试通过检查和报告流程中的规范化、精细征象的发掘、以及新手段的探索和利用，从一定程度上改善和提高。 1．扫描及报告的规范化： 低张联合气充盈或水充盈，有助于胃壁的充分伸展扩张，消除胃壁扩张不良导致的假性增厚，有利于癌肿的突出显示。应建立切实可行的质控规范保证前处置的有效实施。不少于三期的多期动态增强扫描有助于观察癌肿的强化对比及区分胃壁各层，提高T分期准确率；胃癌动脉期扫描应设在40 s左右[3]。常规腹部动脉期时相过早，会导致癌肿强化不明显。至少包括轴位、冠状位和矢状位的三平面重建图像，提高浆膜侵出判断的准确性，联合多平面重建(MPR)图像后胃癌T分期准确率提高10%～20%[17]。注意窗技术的灵活运用，宽窗观察癌肿周围脂肪间隙内浸润情况，见图1m和图1n；检出小淋巴结和判断腹膜早期转移。全面观察腹膜转移的位置，包括大网膜和横结肠系膜等区域。 2．精细征象和间接指标的发掘： 关于T3和T4期的区分，近期有研究提出'亮线征'。通过间接征象以提高区分的效能，即如果癌肿累及胃壁全层，同时发现浆膜侧出现沿胃壁长轴走行的线状高强化，则判断癌肿侵出浆膜的特异性提高[4]。污迹征(smudge sign)是指在胃周脂肪间隙或可能种植播散的脂肪区域(网膜或肠系膜)出现片状密度增高，但未形成明确肿块，脂肪结构尚可见(类似肺部病变的磨玻璃密度GGO征)，可伴沙砾状结节或索条。其意义之一：肿瘤与脏器间出现污迹征，尤其伴有纤维索条者，应警惕弥漫包绕侵犯脏器导致不可切除，见图1j；其意义之二：在大网膜或肠系膜脂肪内出现污迹征，应注意除外早期腹膜转移的可能性，必要时建议临床先行诊断性腹腔镜检查，见图1k和图1l。 3．新技术的应用探索： 能谱CT是近期CT发展的一个重要里程碑，通过革新性的双能量采集方式，改变传统混合能量CT单一的衰减成像模式，在保证信噪比的前提下，通过较低的keV提高图像的组织分辨率，进而提高细微结构的显示能力。Pan等[18]利用单能图像提高了胃癌T分期的准确率。我们利用70 keV单能图像提高了胃结肠韧带的显示能力[19]。这些都展示出了早期腹膜转移检出潜力的提高，见图1k。MRI软组织分辨率优于CT，在直肠癌分期应用领域已取代CT，但胃癌受上腹部呼吸运动和胃肠蠕动等伪影干扰，成像稳定性差，推广应用还存在较大挑战。对于宏观运动相对不敏感的磁共振扩散加权成像(DWI)，可能在胃癌分期方面可提供有潜力的指标，见图1o和图1p，正引起胃癌影像研究者的关注[20,21]。但是，正常组织在DWI图像上往往信号衰减明显，成为判断癌肿浸润层次的不利因素；其在具体应用时也面临不同医院扫描方案不一致等因素，导致'巴别塔'效应而限制了推广应用和指南推荐[22]。 MDT为胃癌影像学的发展提供了新的机遇，在不断完善和发展过程中，也必然会遇到各种争议与困惑。为了解决这些问题，影像科医师应通过多学科平台和各临床科室密切协作，不断思考和学习，主动发掘应用新兴影像学手段的潜力，规范检查和评价流程及标准，更好地为胃癌患者术前TNM分期提供多方位和有价值的信息。
参考文献(略)
|
