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梅核气病因多为情志所伤,肝失条达,肝气郁结,循经上逆,结于咽喉,或因肝病乘脾,致肝郁脾虚, 运化失调,津液不能输布,积聚成痰,痰气结于咽喉而发病。若久治不愈,迁延日久,由气传血,由经入络,因络主血,脉络阻滞,则络中之血随之而瘀。故梅核气当以肝郁、脾虚、血瘀、 痰阻、气滞立论,补泻施治,适用于经食道吞钡检查无赘生物者。俞某,女,15岁,2003年6月14日初诊。患者因随祖父母生活,学习困难,思想烦恼,与二老无法交 流,常忧虑多思,强咽胸中闷语,久则难耐,胸咽似有毛物堵塞,吞之不下,咯之不出,口角流涎如 鳝沫不止,但进食饮水顺畅无呛咳,夜眠不安,神志恍惚,倦怠嗜睡,舌淡苔薄白腻,脉滑。半夏厚朴汤合甘麦大枣汤主之。处方:半夏、茯苓各12g,淮小麦15g,厚朴、甘草、大枣各10g,生姜、紫苏叶各6g。服5剂咽部不适减轻,无力较甚,加党参10g,枳壳9g, 酸枣仁12g。7剂胸满消失,神志清醒,心情畅顺,流涎减少但仍细细不绝。去小麦、生姜、酸枣仁,投以7剂诸症逐步消退。复以归脾汤7剂调理,神清精爽,返校学习。《医 宗金鉴 》云:“咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎, 如同炙脔,咯之不出,咽之不下者,即今之梅核气病也,此病得于七情郁气,凝涎而生”,多思忧虑,情志不畅,肝气郁结,肺胃失于宣降,聚津为痰,湿凝成涎,痰(涎)气交阻,互结于咽喉,则咽如物阻,胸幅满闷,气不行则痰难开,痰(涎) 不化则结难散,痰涎凝结可加重气滞,气滞又可促进痰涎凝结,治宜两者兼顾,行气解郁,化痰祛涎散结。忧思过度,肝气不和,心阴受损,心神失养,则神恍寐差,需养心安神。半夏化痰散涎,降逆和胃;厚朴行气开郁,下气除满,助半夏降气散逆,两药相伍,气滞化痰;茯苓湿健脾,助半夏化痰;生姜温胃止呕,紫苏叶宣肺疏肝,助厚朴宣通郁结之气;小麦养肝补心,除烦安神;甘草补养心气;大枣益气和中润燥急。全方辛苦甘合用,辛可行气散结,苦能燥湿降逆,甘能养心安神,共奏行气散结、降逆化痰、养心调肝之效。钟某某,女,38岁,2002年11月15日初诊。患慢性咽喉炎多年,平素自觉咽喉有物,吞咽呕吐难去,胸喉塞闷,心烦纳呆,食后易腹胀不寐,日渐消瘦,舌红苔黄腻。越鞠丸加减主之。处方:香附15g,神曲15g,桅子、苍术、厚朴、麦冬、紫苏梗、郁金各10g,川芎6g。服药7剂而解。原有咽炎,复忧恼难泄,肝气郁滞,木旺犯土,脾虚生湿化痰,复痰气郁结于上焦胸隔,湿凝为痰,久病由气入血分,气血同病。观之六郁,气、血、火三郁在肝(胆),湿、痰、食三郁在脾(胃),本病气郁痰阻为主。“治郁者必先理气,以气行则郁行,气阻则郁结耳”(《成方便读》),治则行气解郁宽胸,使气行则血畅,气畅则痰、火、湿、食诸郁自解,越鞠丸化裁。香附、郁金行气开郁,川芍为血中之气药,可活血祛瘀治血郁,助香附解郁之功,桅子入血分清泻火郁,神曲消食 导滞治食郁,苍术燥湿运脾治湿郁,厚朴、紫苏梗消胀降逆,麦冬滋阴润燥,人以气为和,气和则病无由生。齐某某,女,41岁,2003年4月13日初诊。患者性格内向,年前下岗,就业不顺,初起咽部隐隐不适,家事不睦,遂现咽喉异物梗阻,经中西医诊治罔效。情绪低落,面色晦暗,不时以手触摸咽喉,干咳连连,时常昏昏不欲言,舌暗红边瘀点、苔薄白腻,脉弦细。治以王清任通窍活血汤处方: 桃仁、红花各12g,紫苏叶、大枣、佛手各10g,川芎、陈皮、石菖蒲各6g,生姜3g,老葱数根,黄酒少许。服5剂后异物感减轻,再稍许加减投以7剂,咽喉不适少许,复以10剂诸症全消。气为血之帅,气行则血行,肝郁气滞则血瘀,此即前人之所谓“久病入络”,“病久必瘀”,本病乃气滞血瘀型梅核气。治当王清任《医林改错》之通窍活血汤,瘀去血行喉咽通畅,桃仁、红花合川芎、当归,既活血化瘀又能补血生新,则攻邪(祛瘀)而不伤正(阴血), 配以理气之紫苏叶、健脾之佛手,佐以化痰和中之石菖蒲、通窍开阳之老葱,共奏辛香开窍、通络散瘀之效, 则气行血也行,缠绵难愈之梅核气犹如屡屡抽丝,袅袅散去。李某某,女,45岁,2002年6月25日初诊。患者梅雨时节感胸闷不舒,纳差,咽中似有异物梗阻, 咯之不出, 咽之不下,曾多处求医无效,迁延难愈,遇事不顺症愈重,溲清长,大便稀,舌红嫩边齿痕、苔薄白,脉虚弱。治则举元煎化裁。处方:炙黄芪30g,白术12g,大枣10g,炙甘草、桔梗各6g,升麻3g。服5剂后症状减轻,续投5剂诸症消散。观其症系脾虚与肝郁兼杂,初见其胸闷喉间异物感必虑肝郁,忽视舌嫩、脉虚之脾虚,动辄辛香 行气疏肝却罔顾培土,未能达肝开郁,后天脾虚难化精微,使宗气更伤。脾为痰湿之源,脾虚痰 聚而不化,缠绵难愈。治疗上“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(金匾要略》)。此病当重脾虚,举元煎主之,黄芪、白术补气健脾化痰湿,大枣养血补脾,升麻升举阳气,桔梗温阳通经,宽胸理气,甘草调和药性,诸药合用,补益宗气,脾健气足痰化,肝气条达,咽梗可解。徐某某, 女,61岁,2003年3月1日初诊。患者素体虚弱,胸闷隐隐,心情不舒,有言欲吐,其夫常彻夜不归,遂胸闷堵慌,欲言难忍,咽喉不适如毛痒,郁郁不畅, 唾沫难咽,似物梗塞,然食物无 碍,日久身心疲惫,观其舌淡苔薄白,脉细无力。治以归脾汤主之。处方:炙黄芪12克,党参、白术、茯苓、龙眼肉、焦大枣各10克,远志、木香、菖蒲各5克,生姜3克。服用15剂而症状缓解。情志为病,初起多实,久则成虚,忧郁劳碌,多思善虚,耗损营血,劳伤心脾,胸阳不振,则胸咽不适；脾胃为气血生化之源,脾虚则气衰血少,虚弱无力。参、术、芪、草甘温补脾,茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉甘温酸苦以补心,当归滋阴而养血,木香行气而舒脾郁,流利上中二焦,清除宫道,既行血中之滞,又助参、芪补气。张璐曾叹:“此方滋养心脾,鼓动少火,妙以木香调畅诸气”。本方特点,一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,二则气血并补意在生血,气壮能摄血,血自归经,诸症悉除也。评：梅核气是以咽中有异物，似有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，时发时止为主要表现的疾病。关于其的治疗，首见于《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”后世治疗此病，多从肝论治，以痰气互结于咽喉为主要病机，以行气解郁化痰为主要治法。笔者通过学习医案发现，此病可以降气化痰为主要突破点。试从所观医案为例，病证在气分偏寒的，多用半夏厚朴汤，苏子降气汤，肝郁较甚的，越鞠丸、柴胡疏肝散；病证以热为主的，多用《温病条辨》上焦宣痹汤加减，兼涉血分的，可选用启膈散，或者李孔定慢咽汤（南沙参，赤芍、爵床、黄芩、牛膝、枳实、葛根、甘草、薏仁）；在血分的，通窍活血汤。亦有半夏厚朴汤合宣痹汤治疗寒热夹杂的。通过这几首方的分析，可以看出，主要以降为主，也有升清的如葛根、苏叶之类，盖升清以达病所。除外，亦有学者指出，胃酸反流导致癔球症的也不在少数，故又加制酸的如牡蛎、瓦楞子之类。除从肝、肺论治外，也有从脾胃论治的，梅核气属无形之痰与无形之气互结，健脾可杜绝痰的产生。在专药方面，有些医家有喜用威灵仙，颇妙！
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