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演讲 | 胡豫:需要高度警惕「沉默的杀手」

2020-05-25  香草花园图书馆

静脉血栓栓塞症(VTE)是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍的临床常见疾病,血栓形成没有明显症状,栓子的脱落更是无声无息,被称为「沉默的杀手」。华中科技大学同济医学院附属协和医院院长、血液病研究所所长、血栓与止血研究室主任胡豫在本期MED24公开课中分享了静脉血栓栓塞症相关临床热点问题。

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静脉血栓栓塞症的流行病学与危害

“世界血栓日”专家委员会公布的数据显示

  • VTE包括深静脉血栓DVT和肺栓塞PE,每年全球范围发生接近1000万例

  • 美国和欧洲每年因VTE致死的人数超过了艾滋病、乳腺癌、前列腺癌以及车祸的总和

  • 60%的VTE发生在住院期间或者出院之后,在院内可防可控的致死病因中居于首位

我国60家三甲医院 NCPPT 研究

  • 住院患者PE的年发病率与欧美国家近似:0.1% (95%CI=0.1%-0.2%)

  • PE病死率:8.7%-25.1%

  • 发病率在1997-2008年之间呈明显上升趋势

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静脉血栓栓塞症的病因与危险因素

Virchow 三要素

  • 血管壁损伤

  • 血流瘀滞

  • 血液高凝状态

易被忽视的院内VTE危险因素:心力衰竭

  • 心衰是VTE的独立危险因素,相对危险度为1.5

  • 住院HF患者VTE的绝对风险0.8%-6.4%

  • 无禁忌者应常规抗凝预防

易被忽视的院内VTE危险因素:恶性肿瘤

  • 肿瘤相关危险因素:原发肿瘤部位、肿瘤分期、肿瘤组织学

  • 患者相关危险因素:高龄、卧床、遗传性易栓症、内科合并症

  • 治疗相关危险因素:手术/化疗/放疗、抗血管新生药、激素疗法、促红细胞生成素、中心静脉置管

  • 血液高粘滞度:化疗前血小板>300×109/L、化疗前白细胞>10×109/L

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静脉血栓栓塞症的系统诊断
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疑诊

DVT-Wells评分:可能性小<2分;可能性大≥2分  PE-Wells评分:可能性小0-1分;PE可能性大≥2分

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确诊

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基因诊断明确病因

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静脉血栓栓塞症的治疗

整体模式:多学科协作联合、分子病因为导向的精准诊治

抗凝(传统药物)

抗凝(NOAC)

溶栓治疗

  • 溶栓治疗分为全身和局部介入溶栓

  • 常用的溶栓药物为分为尿激酶、链激酶、rt-PA

  • 目前尚缺乏溶栓治疗有效的实验室检测指标,通常监测FDP,FIB,D-dimer

  • 适应征:新近发生的巨大髂股静脉血栓,经过有效的抗凝治疗,但仍存在因静脉阻塞而导致肢体坏疽的危险,高危PE

下腔静脉滤器(IVC)放置原则:

  • 存在抗凝治疗禁忌症

  • 抗凝治疗失败时

  • DVT正规抗凝治疗过程中发生肺栓塞

  • 正规抗凝治疗PE过程中再发PE

  • 患者抗凝治疗依从性不佳

  • 患者肺功能差难以承受任何PE的发生

  • 有经证实的多发PE和慢性肺动脉高压

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静脉血栓栓塞症的院内预防

Caprini静脉血栓形成风险评估模型

出血风险评估

基于血栓风险和出血风险的VTE预防措施选择策略

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静脉血栓栓塞症病例介绍
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多学科协作联合诊治危重PE产妇

患者,女,28岁,外院行剖宫产术后1天内突发晕厥,面色紫绀,伴抽搐,意识障碍,口吐白沫血压70/30mmHg,SpO2脉搏测不出。

经急诊科、介入科、ICU、肾内科、呼吸科、血液科、妇产科、心内科联合成功救治


多学科专家讨论

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分子诊断为导向精准诊治反复PE患者

患者,男,35岁。1998年,因双下肢先后出现肿胀伴疼痛,外院确诊为双下肢DVT抗凝治疗,出院后未予任何治疗

2004年至2010年间,因DVT和PE反复住院行抗凝及溶栓治疗,每次出院后口服华法林约3个月

入院前5d,无明显诱因出现胸闷气促,伴心悸、大汗、面色苍白,当地医院行心电图:窦性心动过速 T波异常;心脏超声:右心扩大,二尖瓣微量反流,为进一步诊治转入我院

CTPA示:双肺血管多发充盈缺损,提示:多发肺栓塞,累及左右肺动脉主干及其分支;

超声心动图:右心轻度增大,肺动脉高压(轻度)。

诊断:急性肺栓塞(中危)

  • 入院后予氧疗等生命支持,应用低分子肝素:依诺肝素8000 IU(患者体重78kg)q12h皮下注射抗凝治疗

  • 入院第4d,患者胸闷气促症状缓解不明显,自觉左下肢肿胀伴压痛

  • 血常规:PLT  216 G/L,下肢彩超提示:左下肢深静脉血栓形成伴静脉瓣膜功能

患者易栓症检查结果回报:

AT 39.2%,PC 38.7%,PS 102.6%,(参考范围:70%~130%)

调整治疗方案

利伐沙班口服,15mg,bid,1-3W;20mg,qd,3W-6M

出院后避免下肢外伤久坐制动长途旅行吸烟等危险因素

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