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唇缺损局部组织瓣修复重建专家共识

 潘生丁 2020-05-25

引用本文:刘建华, 张志愿, 石冰,等. 唇缺损局部组织瓣修复重建专家共识 [J]. 中国口腔颌面外科杂志,2019,17(5):391-396.

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唇缺损局部组织瓣修复重建专家共识

刘建华1,张志愿2,石冰3,郭传瑸4,孙坚2,王慧明5,孙长伏6,郑谦3

(1.浙江大学医学院附属第一医院  口腔颌面外科,浙江 杭州 310003;

2.上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院  口腔颌面-头颈肿瘤科,上海 200011;

3.四川大学华西口腔医学院 口腔颌面外科,四川 成都 610041;

4.北京大学口腔医学院 口腔颌面外科,北京 100081;

5.浙江大学医学院附属口腔医院  口腔颌面外科,浙江 杭州 310006;

6.中国医科大学附属口腔医院  口腔颌面-头颈外科,辽宁  沈阳  110001 )

[提要]唇缺损除导致患者面部外貌缺陷外,常引起面部功能障碍,如进食不便、语言障碍、咀嚼困难、流涎等,给患者带来巨大痛苦。唇缺损一般是指全层复合组织缺损,可由先天性疾病、炎症、外伤或肿瘤所导致,唇癌是造成唇缺损的重要原因。然而,目前唇癌切除术后缺损的修复各单位水平参差不齐,缺乏统一标准,导致许多患者术后唇外形与功能缺陷,并在一定程度上增加了患者的经济负担。为进一步规范唇癌切除术后修复重建的诊疗技术,使唇癌切除手术修复治疗更加标准化,提高唇癌切除后修复重建的治疗效果,减少医疗资源的浪费,我们组织国内相关专家,讨论并制定了唇缺损局部组织瓣修复重建的专家共识。因为游离组织瓣修复唇缺损种类繁多,过于复杂,仅适用于局部组织瓣无法修复的情况下,难以制定统一标准,未纳入本专家共识。

[关键词] 唇缺损;唇肿瘤;唇畸形;修复重建;专家共识

[Summary] Lip defect, in addition to cause facial appearance deficiency, often causes facial dysfunction, such as eating inconvenience, language incompetence, difficulty in chewing, slobbering, etc., which brings great pain and financial burden to the patients. Lip defect generally refers to a full-thickness composite tissue defect, which can be caused by congenital disease, inflammation, trauma, or tumor. Lip malignancy is the major cause of lip defect after tumor resection. However, the surgical level of repair technique after lip cancer resection is uneven, and lack of uniform standards to classify the different defect degree. Meanwhile, the confusion of treatment protocol results in postoperative deficiencies of lip shape and function, in other words, increases the patient's economic burden. Therefore, in order to standardize the diagnosis and treatment techniques for lip defect, to improve the therapeutic effect, as well as to reduce the waste of medical resources, it is urgent to work out expert consensus on lip restoration and reconstruction.

[Key words] Lip defect; Lip tumor; Lip deformity; Reconstruction; Expert consensus

       获得性唇缺损绝大多数源于唇癌切除术后,而肿瘤切除形成的组织缺损多少与肿瘤的大小、安全边界的范围等因素密切相关,直接影响修复方式的选择[1-2]。由于不同程度的唇缺损修复方式多样,不规范的修复方式直接影响患者术后唇部外形和功能恢复,因此,在完善术前手术设计的前提下,进一步规范唇癌切除术后修复重建的诊疗技术,使唇癌切除手术修复治疗更加标准化,提高唇癌切除后修复重建的治疗效果,更好地恢复唇部外形和功能[2-4]。中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会组织专家经过充分讨论,制定了“唇缺损局部组织瓣修复重建专家共识”,以规范该技术的临床操作流程,促进相关技术的推广应用。

1  唇缺损部位及范围分类

1.1  根据解剖部位分类

       唇部获得性(后天性)缺损,根据解剖部位可以分为:①上唇缺损、下唇缺损;②唇中份缺损、偏一侧缺损;③唇红部缺损、皮肤肌肉缺损、皮肤肌肉及黏膜全层缺损;④唇鼻缺损、唇颏缺损。

1.2 根据缺损范围分类

      设两侧口角之间的距离为唇宽,缺损范围可以分为:①1/3唇宽左右、1/2唇宽左右、2/3唇宽左右、4/5唇宽左右;②全下唇缺损、全上唇缺损;③下唇及颏部联合缺损;④上唇及鼻联合缺损;⑤唇颊联合缺损。

2 技术使用适应证

 2.1  纳入标准

 ①预计肿瘤切除后遗留的缺损范围不超出整个上唇或整个下唇所在区域。

 ②肿瘤完整切除并保证切缘阴性。

 2.2 排除标准

  ①缺损范围超出上唇、下唇区域,累及鼻或颏部。

  ②全身情况很差,无法耐受手术者。

3 技术使用所需设备条件

      具备全身麻醉或局部麻醉的手术室。

4  不同程度唇缺损术前手术方案设计

4.1  上、下唇1/3唇宽度左右缺损

      手术设计:唇缺损未超过全唇1/3者,一般采取“V”形切口,利用唇组织的松弛度,分皮肤、肌层、黏膜直接拉拢缝合[1-3,5]。见图1。

图1 上、下唇1/3唇宽度左右缺损修复。A. “V”形切口切除病损组织;B.直接拉拢缝合

Figure 1 Repair of 1/3 lip width defect. A. 'V' shaped incision to remove the lesion; B. Direct suture

4.2 下唇1/3~1/2缺损

       手术设计:下唇切除的宽度接近1/2左右。下唇的2个附加三角宽度之和,约等于下唇缺损宽度的2/3;下唇肿物方块切除后,将两侧倒三角形附加切口区的皮肤肌肉一并切除,保留下方黏膜组织;将双侧皮瓣向缺损中央滑行,并分黏膜、肌肉、皮肤拉拢缝合[1-3,5-7]。见图2。

图2 下唇1/3-1/2缺损修复。A. 矩形切口切除病损组织,附加2个倒三角形切口;B.直接拉拢缝合

Figure 2 Repair of 1/3-1/2 lip width defect. A. Rectangular incision to remove the lesion, with two inverted triangular incisions; B. Direct suture

4.3 波及口角的下唇2/3以下缺损

      适合于下唇缺损2/3左右,且偏一侧的修复方法[1-3,5,7-8]

      手术设计:在Bernard下唇矩形切除术式上进行改良,形成一种新的下唇滑行瓣(图3),然后附加同侧上唇口角外的三角形切口,进一步加大滑行瓣的移动程度。矩形切口在安全边界外,2个附加三角的宽度之和(L1-C和L2-D)等于矩形宽的2/3。鼻唇沟附加三角的底边长度小于或等于矩形宽的1/2。图3A阴影为需要切除的部分;图3B示阴影区已切除,两侧组织滑行后对位缝合。需注意的是,鼻唇沟附加三角的阴影部分仅去除皮肤和肌肉,黏膜的底边不可切断,黏膜向前外翻并修整后,形成新的下唇唇红。

图3 波及口角的下唇2/3以下缺损修复。A.手术切口示意,上唇附加切口位于鼻唇沟处;B.拉拢缝合后

Figure 3 Repair of defects below 2/3 lip width defect of the lower lip that affects the angle oris. A. Surgical incision, the additional incision of the upper lip was located at the nasolabial fold; B. Wound closure

4.4 上唇1/2缺损

4.4.1

唇颊滑行瓣修复上唇1/2缺损

       利用缺损两侧的唇颊滑行组织瓣进行上唇缺损修复。缺损范围较小时,可利用单侧唇颊组织滑行瓣;若缺损较大(接近1/2上唇宽度),则可考虑使用双侧唇颊组织滑行瓣[1-3]

      手术设计:在矩形切口外侧鼻唇沟处各设计1个附加三角形切除区,其宽度之和等于或略小于上唇缺损宽度。然后按照设计,切除2个附加三角区的皮肤和肌肉,拉拢缝合创口(图4)。

图4  唇颊滑行瓣修复上唇1/2缺损。A.于矩形切口外两侧鼻唇沟处各设计1个附加三角切除区,便于上唇组织向中心滑行;B.拉拢缝合后

Figure 4  Use of lip-buccal sliding flap to repair 1/2 lip width defect in upper lip. A. Additional triangular resection was designed at the nasolabial fold bilaterally on the outside of the rectangular defect to facilitate the sliding of the upper lip tissue to the center; B. Wound closure

4.4.2

下唇类矩形瓣修复上唇1/2缺损

      这是基于Abbe-Estlander法的改良术式,将Abbe-Estlander法中的皮瓣形态设计为类矩形,多用于修复上唇一侧1/2左右的缺损[2,9-10]。

手术设计:于上唇缺损同侧的下唇处设计一类矩形瓣,宽度约为上唇缺损宽度的1/2,其中组织瓣一侧的唇红黏膜处黏膜不切开,保留其下方的血管及肌肉组织,确保该皮瓣的血供,防止坏死。按照设计,制作好下唇类矩形瓣,然后将其转移至上唇缺损处,分层缝合创口。患侧的口裂会相应缩小,可待二期(至少21 d)开大。见图5。

图5 下唇类矩形瓣修复上唇1/2缺损。A. 修复上唇一侧1/2左右的缺损,同侧下唇处设计一类矩形瓣;B.下唇瓣逆时针旋转,拉拢缝合后

Figure 5  Use of lower lip rectangular flap to repairs 1/2 lip width defect in upper lip. A. Repair about 1/2 lip width defect in the unilateral upper lip, and a rectangular-like flap on the lower lip was designed in the same side; B. Rotate the lower lip flap counterclockwise to close the wound

4.4.3

上唇正中缺损 Abbe瓣修复

     此法即Abbe手术,适合于上、下唇居中、缺损达1/2左右唇宽度的修复[2,9]。 

      手术设计:用于修复上唇缺损时,在与上唇缺损对应的下唇中部切取一与缺损形态相似的唇组织瓣,宽度约为上唇缺损宽度的1/2,在蒂部保留唇动脉、部分口轮匝肌;先缝合下唇,再将唇瓣旋转180°,修复上唇缺损,分层缝合。21 d后,二次手术断蒂修整。唇组织瓣蒂部的血供是手术成败的关键,制备供区唇瓣时要十分小心,避免伤及唇动脉。见图6。

图6  上唇正中缺损 Abbe瓣修复。A.于下唇中部设计一个与缺损形态相似的唇组织瓣,宽度约为上唇缺损宽度的1/2;B.下唇瓣逆时针旋转,拉拢缝合后。注意下唇瓣蒂部的血供

Figure 6  Use of Abbe flap to repair upper lip median defect. A. The middle part of the lower lip was designed with a lip tissue flap similar to the defect in shape, and the width was about 1/2 of the width of the upper lip defect; B. The lower lip rotated counterclockwise to close the wound. Pay attention to the blood supply to the lower lip pedicle

4.4.4

鼻唇沟瓣修复上唇一侧缺损

       这是一种适合于一侧上唇椭圆形或圆形缺损的修复方法[2,11]

      手术设计:首先于唇缺损同侧鼻唇沟处设计相应大小的组织瓣,保留组织瓣上、下极之面动脉的分支-内眦动脉或上唇动脉,沿动脉向皮岛外潜行分离0.5~1 cm,形成双动脉蒂的鼻唇沟岛状瓣。若组织瓣与缺损部位距离较远,可将组织瓣上极的动脉蒂离断,仅保留下极供血动脉,组织瓣亦可成活。如果同侧面动脉因颈淋巴清扫术而离断,最好是保留上、下极动脉蒂。皮瓣分离应在口轮匝肌深面,以保证皮瓣血供及修复所需的组织量。如有唇红缺损,可以口内黏膜转移修复。见图7。

图7 鼻唇沟组织瓣修复上唇一侧缺损。A.根据缺损大小及形状,设计相应的带蒂鼻唇沟岛状瓣;B.分离岛状瓣上、下极的供血动脉,使皮瓣顺利旋转至缺损处;C.岛状瓣转移至上唇缺损区缝合后

Figure 7 Use of nasolabial fold tissue flap to repair one side defect of the upper lip. A. According to the size and shape of the defect, design a corresponding pedicled nasolabial island flap; B. Free the blood supply of the upper and lower poles of the island flap so that the flap can smoothly rotate to the defect; C. The island flap was transferred to the upper lip defect area and sutured 

4.5  一侧扇形组织瓣修复上唇2/3左右缺损

      上唇偏一侧的缺损达到唇宽度的2/3左右时,设计含唇颊组织的扇形组织皮瓣,进行缺损修复[2]

      手术设计:图8A中阴影部分为切除的唇组织,扇形瓣逆时针旋转后遗留的缺损由A、B瓣交叉解决。此组织瓣的蒂部含有来自面动脉分支的供血动脉,以及来自对侧的下唇动脉。解剖分离时,注意保护皮瓣外下方进入皮瓣的面动脉血供,外上方离开皮瓣的血管可以离断。该类皮瓣术后常遗留严重的畸形,通常会出现小口畸形、口角圆钝、口唇歪斜等。二期修整通常在扇形瓣修复1个月以后,以解决修复后口裂较小、口角圆钝等问题。

图8 一侧扇形组织瓣修复上唇2/3左右缺损。A.根据缺损大小及形状,设计相应的扇形组织瓣及附加切口;B.转移并缝合后。扇形瓣逆时针旋转后遗留的缺损由A、B瓣交叉解决

Figure 8 Use of one-sided scalloped tissue flap to repair 2/3 lip width defect of the upper lip. A. According to the size and shape of the defect, design a corresponding sector tissue flap and additional incision; B. Local flap was transferred and sutured. The defect left after fan-shaped flap rotated counterclockwise was solved by the intersection of A and B flaps

4.6 下唇大部分切除(2/3~4/5)即刻修复的改良手术

      下唇缺损较大,简单的滑行组织瓣会导致口裂过小。附加上唇两侧口角外的三角形切口,可进一步加大滑行瓣的移动度,并避免术后小口畸形[1-7]

      手术设计:图9A中阴影为需要切除的部分。上唇M1与M2对位缝合,N2与N1对位缝合。矩形切口在安全边界外,L1与L2在中线对位缝合。线段CA和BD分别与L1A和L2B对位缝合(图9B)。颏部2个附加三角的宽度之和大于等于矩形宽的2/3,鼻唇沟附加三角的宽度之和小于或等于矩形宽的2/3。需注意的是,鼻唇沟附加三角的阴影部分仅去除皮肤和肌肉,黏膜的底边不可切断,黏膜向前外翻出并修整后,形成新的下唇唇红。

图9 下唇大部分切除(2/3~4/5)即刻修复的改良手术。A.在下唇滑行瓣基础上增加两侧鼻唇沟附加切口;B.拉拢缝合后。下唇两侧的唇红黏膜来自鼻唇沟附加三角的黏膜部分

Figure 9  Modified surgery with immediate reconstruction of the lower lip (2/3-4/5 lip width). A. Add two additional triangle incisions of nasolabial folds on the basis of the lower lip sliding flap; B. Wound closure. The new vermilion on the two sides of the lower lip was derived from the mucosal portion of the nasolabial fold

4.7 下唇全缺损

      下唇组织全部缺损原因很多,常见的是由下唇肿瘤扩大切除引起。下唇全切除后的缺损必须用特定设计的邻位组织瓣或血管化游离皮瓣进行修复。血管化游离皮瓣种类繁多,常用的为前臂皮瓣和股前外侧皮瓣。主要适用于下唇缺损伴颏部软组织缺损的患者[1-2]。本共识不做详细介绍。

4.7.1

邻近组织瓣

     下唇接近完全缺损,患者年龄大及全身情况差,不能耐受游离组织瓣手术时,可考虑上述下唇大部缺损术式。注意此术式仅适用于年龄大,面部组织松弛的患者,否则拉拢会有困难[1-2,4,7]

      手术设计:针对全下唇缺损,主要是应用基于Bernard手术(唇颊组织瓣滑行推进术)的改良术式。图10A阴影为需要切除的部分,两边唇颊组织瓣向中线滑行,M1与M2、N1与N2分别对位缝合(图10B),C-L1与L2-D的长度之和略小于或等于L1-L2的长度。需注意的是,鼻唇沟处附加三角的阴影部分仅去除皮肤和肌肉,黏膜的底边不可切断,黏膜向前外翻并修整后,形成新的下唇唇红。

图10 接近全下唇缺损的邻近组织瓣修复。A.与下唇大部缺损的术式相似,附加三角和鼻唇沟切口均加大;B.拉拢缝合后,比下唇大部分缺损修复时张力更大,要注意减张

Figure 10 Nearly total lower lip defect repaired by local flap. A. Similar to the surgery of large lower lip defect, an additional triangle and nasolabial incision was enlarged; B. More attention should be paid to the tension after suturing

4.7.2

扇形组织瓣

      下唇完全缺损或略超出口角外时,可考虑上唇及颊部的扇形组织瓣修复;但此方式会导致严重小口畸形,需二期做口角开大术[1-2,4]

      手术设计:图11A示1-2-3-4连线形成一个扇形瓣。4点位于红唇与皮肤交界处,保留部分口轮匝肌作为皮瓣的蒂(其中包含上唇动脉),皮瓣顺时针方向旋转至下唇中线,与对应侧皮瓣连接(图11B)。注意下唇的宽度取决于1-4的长度。手术后的小口畸形可待二期行口角开大术。此法也适用于上唇全缺损的修复,在设计时上下颠倒即可。

图11 唇颊部扇形组织瓣修复全下唇缺损。A.图示1-2-3-4连线形成一个扇形瓣,两侧对称设计;B.2个扇形瓣分别向下唇中线旋转并对位缝合。小口畸形待二期手术开大

Figure 11 Use of labial-buccal fan-shaped flap to repair entire lower lip defect. A. Joint 1-2-3-4 to form a fan-shaped flap with symmetric design on both sides; B. Two fan-shaped flaps were rotated respectively to the midline of the lower lip and sutured. Microstomia can be solved on secondary operation

4.8 下唇唇红黏膜缺损

       对于涉及下唇唇红黏膜的广泛病变并伴有癌变者,手术切除后遗留创面可采用舌背边缘黏膜修复,可获得近似于正常下唇黏膜的良好效果[1-2,8]

       手术设计:首先切除下唇黏膜病变,深度达口轮匝肌,形成唇红黏膜缺损创面。根据切除后造成的缺损,沿舌缘作一弧形切口,长度与下唇缺损黏膜相近。切开黏膜,深度约0.5cm,在肌层上方将黏膜潜行分离、掀起,制备成舌瓣。将舌瓣与下唇缺损对位缝合:先将舌腹切缘与唇红创面的舌侧连续缝合,再连续缝合舌背切缘与唇红创面的皮肤切缘。3周后,将舌瓣断蒂,遗留的舌创面直接拉拢缝合,关闭下唇遗,创面。见图12。

图12舌黏膜瓣修复下唇唇红黏膜缺损。A.阴影示下唇唇红黏膜全切除后遗留创面;B.舌背黏膜覆盖于唇缺损创面上;C.舌背黏膜与下唇创面缝合后矢状面示意图

Figure 12  Use of tongue mucosa to repair the vermilion defect of lower lip. A. The shadow showed the wound after resection of vermilion; B. The tongue mucosa was covered on the surface of the lip defect; C. Schematic diagram of the sagittal plane after suture of the tongue and the lower lip

5 术后随访及效果评价

      术后随访3个月以上,观察手术并发症、瘢痕情况、唇外形恢复情况、开闭口时流涎程度、开口度、唇部感觉情况,进食、语言及咀嚼功能等。

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