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髋关节撞击综合征,你以为你很了解吗?

2020-05-25  fnxyy
髋关节撞击综合征(femoroacetabular impingement,FAI),又称股骨髋臼撞击综合征,是青壮年患者髋部疼痛的常见原因之一。Ganz教授于1999年、2003年报道及正式提出FAI的概念。以髋关节解剖结构异常而引发股骨近端与髋臼间发生撞击,导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性化,从而引起髋关节慢性疼痛,髋关节活动范围特别是屈曲加内旋受限,最终为髋关节骨性关节炎。目前,多数学者主张将这种撞击现象作为一种独立疾病,成为关节外科的研究热点。

一、解剖基础与临床特点

好发人群:爱好运动的青壮年

疼痛:
①股骨沟前侧或者前外侧疼痛,有时可以放射到大腿;
②髋关节屈曲内旋时更加明显;
③成人常用手卡主髋关节来告诉医生疼痛的部位,又称“C-sign”;
④儿童不能准确描述疼痛部位,因此常表述为活动后的大腿、膝关节或者下肢疼痛。
活动受限:尤其是在坐位,开车或者蹲位时表现最明显

关节闪痛、关节绞锁、关节弹响

骨今中外

二、分型

1、凸轮撞击型(cam-type ):股骨头、颈间的凹陷不足。
2、钳夹撞击型(pincer-type):髋臼解剖异常:髋臼后倾、尤其是上1/3的后倾;髋臼过深;髋臼前突。
3、混合型

美国一项1076名有症状的髋关节撞击综合征患者的调查
  • 女性占55%
  • 凸轮型撞击征47.6%
  • 混合型撞击征44.5%
  • 钳夹型撞击征7.9%


1、凸轮撞击型
  • 常见于股骨近端畸形。
  • 前部或前上部股骨头颈连接处骨质异常突出。


常见于经常运动的男性,常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇,剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂,髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部。
股骨头颈凹陷减少,呈所谓“手枪柄”样畸形。

2、钳夹撞击型
  • 通常存在于喜好活动的中年女性。
股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触,反复的撞击接触导致髋臼唇的变性,进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现。
3、混合型
  • 大部分FAI病例为混合型
骨今中外

三、检查方法

体格检查
X线平片(首选方法):骨盆正位片,尾骨尖端指向耻骨联合,且二者之间的距离是1~2 cm 。能显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常。

CT:较X线更直观地显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常。能显示更细微的骨性改变。

MRI:可直接显示髋臼唇和关节软骨的损伤。MR髋关节造影能准确显示FAI伴随的髋臼唇撕裂。

1

体格检查

步态分析
  • 减痛步态
  • 摇摆步态

仰卧位检查
  • 髋关节活动度
  • 外旋拨号试验
    过度的外旋提示关节囊松弛
俯卧位检查
触诊
  • 半腱肌近段
  • 坐骨结节
  • 骶髂关节
  • 腰椎

外侧卧位检查
奥伯氏试验
  • 辅助评估阔筋膜张肌、臀中肌及臀大肌挛缩
“变速杆”征
  • 可以辅助诊断大转子撞击引起的疼痛

特殊检查
撞击试验
  • 阳性表明有前撞击
Faber试验
  • 距离大于对侧提示骶髂韧带失效

2

X线

1、凸轮撞击型
直接表现:
  • 股骨头颈联合处前上缘骨性突起:“ 枪柄样” 畸形。
  • 非圆形的股骨头。
  • 股骨头颈偏心距减小。
  • α角增大。
继发髋关节退行性变:
  • 髋臼唇硬化。
  • 髋臼缘骨赘或游离钙化。
  • 关节间隙变窄、关节面囊变。
凸轮撞击型FAI
股骨头颈间的凹陷不足,伴局部的骨质增生。

股骨头颈的“ 枪柄样” 畸形。

偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘之间的距离。正常值为11.6mm。FAI偏心距缩短<7.2mm。

股骨头中心O点为圆心,股骨头正常最大半径为r,从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点(A点)到股骨头中心点作直线OA,此直线与股骨颈中轴线OB的交角为α角。

反映股骨颈骨赘突出程度,α角越大,越容易发生前上方股骨头颈与髋臼唇的撞击。
  • FAI组中该角平均为74.0°±5.4°,正常对照组为42.0°±2.2°。
  • α角>50°是诊断FAI的临界值。





LCE角

髋关节外侧CE角(lateralcenter-edge angle,LCEA或center-edgeangle of Wiberg):根据Wiberg的描述,在骨盆前后位X线片上,C点定义为股骨头的中心,E点为髋臼最外侧处。经过C、E两点的直线与身体中线的平行线之间的夹角即为LCEA。Ogata等定义了一种新的测量方法,即取髋臼侧软骨下硬化带的外缘为E点。正常值:>25°。<20°即可诊断髋关节发育不良。但是若LCEA>45°则说明髋臼有过度覆盖的倾向。




2、钳夹撞击型
直接表现:髋臼发育不良(髋臼过深、髋臼前倾、髋臼后倾、髋臼后壁过度覆盖)
继发髋关节退行性变:
  • 髋臼缘骨化或钙化。
  • 关节间隙变窄、关节面囊变。
  • 髋关节水平轴位上股骨头颈连接部可见局限性的。线形切迹或凹陷。
  • 股骨颈前上区域的囊变及相邻骨皮质增厚。

正常髋关节X线表现
  • 中心边缘角(LCE角)正常范围为25一39;髋臼指数(AI)正常值>0;挤压指数(E/A+E)正常值<25%。

  • IIL:髂坐线;AW:髋臼前壁缘;PW:髋臼后壁缘;A为股骨头被髋臼覆盖部分的宽度;E为股骨头未被髋臼覆盖部分的宽度;F为髋臼窝线。
髋臼过深
  • 髋臼窝线位于髂坐线内侧
  • LCE>39°时,提示髋臼过渡覆盖
  • 正常髋臼指数(AI)为正值, AI为0或负值提示髋臼过深


  • 成人:男性>3mm; 女性>6mm
  • 儿童:男性>1mm; 女性>3mm
髋臼前突,股骨头与髂坐线相交
髋臼后倾
髋臼前缘线位于髋臼后缘线的外侧:阳性交叉征(8字征)


髋臼后壁过度覆盖:髋臼后壁缘位于股骨头中心的外侧,即后壁征


髋臼后突
  • 髋臼唇骨化



3

CT

扫描部位自髋臼到小转子。以股骨颈轴线为旋转中心轴,所谓股骨颈轴线。
根据两个骨盆基点来定:股骨头中心点和股骨颈最狭窄部。
能更清晰显示细微骨质结构改变:髋臼边缘的骨赘、股骨颈疝窝、关节面下囊变等细节。
凸轮撞击型FAI

  • 股骨头颈联合处前上缘骨性突起。
  • 非圆形的股骨头。
  • 股骨头颈联合处前缘骨性突起、骨质硬化,α角增大。
钳夹撞击型FAI
  • 横断面显示髋臼后倾:正常髋臼连线与水平线呈钝角;呈锐角,提示髋臼后倾。

4

MRI

横向中心边缘角度
正常值为25°到40°
>40°提示钳状撞击征
<20°提示髋关节发育不良

股骨头颈联合处前上缘骨性突起。

凸轮撞击型FAI--并盂唇撕裂。

GJZW 

三、治疗方法

1

非手术治疗

患者教育与咨询
  • 避免引发症状的活动

疼痛管理

  • NSAIDs
  • 超声指导下关节内注射

手法治疗

  • 关节囊限制的缓解

治疗性锻炼

  • 拉伸练习
  • 心肺耐力训练

神经肌肉训练

2

手术治疗

关节镜手术
重塑髋臼、股骨近端&修复关节内损伤
  • 凸轮样撞击征中股骨“头-颈”连接处的骨突减压
  • 钳样撞击征中髋臼缘骨突的打磨
关节镜下盂唇修复
  • 是髋关节镜的又一主要的适应症
  • Schilders等报道,与盂唇清理术相比,关节镜下盂唇修复术后两年的Harris髋关节评分平均提高了7.3分。
开放手术
髋关节手术脱位
  • 即手术方法将股骨头从髋臼中脱位出来,可以提供FAI360°的观察
  • 主要适用于髋臼覆盖及股骨侧凸轮样撞击征等不容易被髋关节镜诊断与评估的疾病
  • 3-5年的中短期随访结果显示临床效果满意
髋臼周围截骨术
  • 该手术将通过截骨术重新定位髋臼方向而解决前撞击症状
  • Siebenrock等报道,与术前相比,术后30个月的内旋、屈曲及外展角度分别提高了10°、7°及8°
下面分享中日友好医院陈星佐老师的一例髋关节镜治疗髋关节撞击综合征的手术过程:

手术室安排

透视下定位前外侧入路方向
关节镜入路(前外侧入路,辅助中前侧入路)
中央室:髋臼修整+盂唇修复
外周室:股骨头颈结合区修整
牵引下操作
注意保护足部及会阴
牵引时间避免超多1.5h
尽可能缩小牵引力量

手术步骤

1.切开关节囊
松解部分髂腰肌肌腱
探查盂唇撕裂情况
2.显露髋臼侧骨质增生+打磨增生
3.修复盂唇
4、松牵引,进入外周室,显露股骨侧骨质增生+打磨增生(屈髋45°左右)
康复
  • 盂唇修复:6周负重

  • 盂唇清理:3周负重

  • 肌肉力量训练

  • 关节活动训练:屈曲、内旋、外旋

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