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针灸篇(一)对腰椎间盘突出症的认识

 大海思楠阁 2020-05-25

针灸篇(一)对腰椎间盘突出症的认识

腰椎间盘突出症属中医学“腰痛”、“痹证”范畴。《素问·刺腰痛论篇》中提到:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰”,又云:“肉里之脉令人腰痛,不可以咳,咳则筋缩急。”《医学心悟》亦说:“腰痛拘急,牵引腿足”
说明本病可由外伤引起,症状为腰痛合并下肢痛,咳嗽时加重。这与西医所说的有关腰椎间盘突出症的症状基本相似。《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,表明风寒湿邪是“痹证”的病因。而本病究其本为肾气不足,腰府不坚,加之风寒湿邪,跌仆劳损而致气血凝滞,经络痹阻,不通则痛。
(二)研究思路与方法
针灸治疗腰椎间盘突出症,近年来治法多样,疗效不断提高,是目前较好的保守性治疗方法之一。同时亦应看到针灸治疗腰椎间盘突出症的广度与深度都有待发展。为进行深入研究,下列问题必须引起重视:
(1)必须确定科学的统一的诊断标准及疗效评定标准,使研究和治疗更加规范化。
(2)西医根据髓核突出的方向、部位、程度及突破组织之间不同而有不同的分类,诊断时须尽可能包括突出的间隙、方向和病理。同时须写出坐骨神经痛的诊断。中医辨证有气滞血瘀型、寒湿阻滞型、肾虚劳损型之分。根据不同分型,选用相应的针灸疗法从而获得最佳疗效是研究的方向之一。
(3)对临床上证明治疗本病有效的穴位处方与刺灸方法,应用生化、免疫学技术与理论进行研究,阐明其作用规律。(4)建立腰椎间盘突出症动物模型,观察其动态病理过程,以及椎间盘在损伤退变过程中的影响因素,从细胞因子及其基因表达的调控水平探讨针灸治疗腰椎间盘突出症的作用机理。如何阻止或减缓自体免疫反应的进展,阻断有害因子的刺激、改善局部微血管变化,延缓或阻止椎间盘退行性改变,便是研究本项目的主要任务之一。
只有明确诊断,审证求因,对症施治,才能起到良效。而深入的生化、免疫学方面的研究可望为针灸治疗腰椎间盘突出症的有效性及进一步提高其临床疗效提供客观的实验依据。
(三)针灸治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展
通过整理近几年文献针对治疗腰椎间盘突出症的方法和临床研究得出以下结论:针灸在腰椎间盘突出症的保守治疗方法中疗效是肯定的,并且有不可替代的重要地位,同时,还应建立统一的疗效标准以加强研究深度,并总结出公认的最佳治疗方法或方法组合,最大程度地发挥针灸治疗腰椎间盘突出症的优势和潜力,以提高针灸治疗腰椎间盘突出症的治愈率。
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性,纤维环破裂后髓核向后方突出致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列的以腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木为主要临床症状,该病好发于20—30岁青壮年,广泛存在于各行各业中,以劳动强度大或长期处于坐立位的人员多见,
病因为劳损、负重、不良体位、外伤、脊柱畸形等导致腰椎间盘退行性改变而诱发椎间盘突出,临床突出节段以L4~5最多,L5~1次之,L3~4最少。按纤维环及厚纵韧带损害的程度可分为3型:膨出型、突出型、脱出型。
突出的腰椎间盘刺激神经根及周围膜囊、静脉丛等导致组织缺血、缺氧而发生无菌性炎症或水肿粘连而出现腰痛、下肢放射痛、下肢感觉异常及运动功能减弱。在治疗上多采取舒筋通络、通经止痛、补益肝肾的治疗原则,针灸治疗腰椎间盘突出症的疗效是确切的,本文对近五年有关报道综述如下:
1 单纯针刺治疗
[1]潘小霞以环跳或秩边为主穴治疗;
[2]费兰波以青龙摆尾针法针刺大肠腧、环跳、委中、阳陵泉(患侧)为主治疗;
[3]赵允涛采用环跳双针为主治疗腰腿痛,环跳穴宜深刺,在其外下方一寸再进一针,针尖微斜向环跳穴,两针形成一夹角;
[4]吴越以针灸环跳、夹脊穴为主,并采用郑魁山教授白虎摇头法治疗腰椎间盘突出症;
[5]卓氏根据突出的部位,直接刺入患侧对应的椎旁点,2~3穴/d,实施“烧山火”手法, 当手法运用到底部时病人产生触电样感觉,向下肢远端放射,渐渐地就会产生从针刺部位循经传递的热感,甚至有全身温热感。
1 单纯针刺治疗:
1.1 体针治疗:体针治疗腰椎间盘突出症是比较有效的方法,临床有效率治愈率在48%~55%,有效率78%~90%。潘小霞[1]以环跳或秩边为主穴治疗腰椎间盘突出症,以上疗法每日1次,每周治疗5次,10次为1个疗程,中间休息3~7天。一般治疗4~6个疗程。
结果表明53例病例中临床治愈28例,好转21例,无效4例,临床治愈率52.83%,总有效率92.45%;费兰波[2]以青龙摆尾针法针刺大肠腧、环跳、委中、阳陵泉(患侧)为主治疗腰椎间盘突出症,以疼痛量表,视觉模拟量表来评定该患者的疼痛指数积分,并以常规针刺方法作为对照,结果青龙摆尾针刺组治愈10例,显效11例,有效7例,无效3例,总有效率90.32%,
与对照组比较疗效差异有显著性,并且两组治疗前和治疗后疼痛指标比较有显著差异(P<0.05),说明治疗组对疼痛的改善优于对照组;赵允涛[3]采用环跳双针为主治疗腰腿痛,环跳穴宜深刺,在其外下方一寸再进一针,针尖微斜向环跳穴,两针形成一夹角。捻转提插配合,每隔5~10 min行针1次,平补平泻,强度中等,针感迟钝者手法可稍重。一般每日或隔日针刺1次。
10次为1个疗程,2个疗程中间休息3天,结果24例中痊愈18例,好转6例,无效0例;吴越[4]以针灸环跳、夹脊穴为主,并采用郑魁山教授白虎摇头法治疗腰椎间盘突出症31例,结果经2个疗程治疗,痊愈22例,好转8例,无效1例,总有效率96.78%;
宫会爱[5以针刺环跳穴治疗原发性坐骨神经痛患者66例,经治疗1个疗程后,66例患者中临床治愈53例;治疗2个疗程后,累计临床治愈62例,好转4例,治愈率达93.93%,总有效率100%;
卓氏[6]根据突出的部位,直接刺入患侧对应的椎旁点,2~3穴/d,实施“烧山火”手法, 当手法运用到底部时病人产生触电样感觉,向下肢远端放射,渐渐地就会产生从针刺部位循经传递的热感,甚至有全身温热感。对照组常规针灸法,治疗1~2个疗程后观察疗效,治疗组110例,治愈57,显效28,有效21,总有效率96.4%;
对照组55例,治愈21,显效15,有效12,总有效率87.3%。席氏[7]采取阿是穴直刺,其上下左右旁开1寸各深斜刺直达病所,自命名“五虎夺羊”强刺激针法治疗老年人腰脱,对照传统电针治疗,10次为1疗程,观察3个疗程示:“五虎夺羊”针法优于常规针法治疗,并可缩短疗程,治疗后不易复发。
泉氏[8]等应用齐刺治疗腰突症,先针刺腰椎棘突下穴位,直刺0.8~1寸;再针刺两旁夹脊穴,针尖向脊柱方向进针0.8~1.2寸,得气后留针30min,每10min行针1次。60例患者中治愈35例,好转18例,总有效率为88.3%。
1.2 电针治疗:张氏[9]采用夹脊穴深刺加电针治疗腰椎间盘突出症167例,穴位常规消毒后用0.30 mm×75 mm毫针垂直进针至椎板后,遂改变针尖方向,向上下关节突内侧间隙方向缓进针,待患者产生向下放射感时停止进针,并把针身略上提,然后接电针仪,选择连续波,刺激强度以患者可耐受为度,留针20min,
经治2~3疗程后,治愈101例,好转28例,有效率为77.2%。门间信之[10]对椎间盘突出的坐骨神经痛患者180例,用90 mm、20号针刺入约40~60 mm,进行低频通电1 Hz、15 min针刺环跳穴至足尖有针感后通以低频电流,使其形成神经脉冲,通过MRI评价临床疗效。
结果治疗15次以内疼痛消失为有效(156例);治疗后当时无效,连续治疗15次以上疼痛未消失为无效(24例);向诗余[11]以环跳穴齐刺法为主治疗腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛,结果齐刺组有效率97.14%,对照组有效率78.57%,说明齐刺组疗效显著优于对照组;
王占慧[12]采用电针环跳2穴治疗坐骨神经痛54例,结果治愈38例,有效16例。患者疼痛均于治疗1~3次消失。其中继发性坐骨神经痛属腰椎间盘突出者1次治疗疼痛消失2例,2次治疗疼痛消失5例,3次治疗疼痛消失3例,共10例。
1.3 穴位注射疗法 :在穴位上注射药物兼有穴位刺激和药物的双重作用,其较常规用药药量少,减轻药物副作用的发生。傅建明[13]观察了腰椎牵引配合同侧环跳穴位注射治疗腰椎间盘突出症患者下肢痛的疗效。
将以一侧下肢痛为主要症状的腰椎间盘突出症患者被随机分成治疗组和对照组,治疗组采用腰椎牵引和同侧环跳穴位注射治疗,对照组采用常规牵引治疗,结果治疗3周后,治疗组痊愈显效率明显高于对照组(P<0.01)。
说明腰椎牵引配合同侧环跳穴位注射治疗腰椎间盘突出症患者下肢痛优于单纯腰椎牵引;
郭大平[14]以雪莲针针刺环跳为主穴治疗腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛患者384例,并辅以雪莲针针刺承扶、承山、足三里等穴,每5日注射1次,每5次为1个疗程,结果治愈309例,占80.5%,显效73例,无效2例。巨氏[15]在治疗腰突症时,待针刺之后,在夹脊穴以1ml/穴,注射复方当归注射液,同时选2个配穴,治疗后疗效显著。
1.4  其它针法:周氏[16]将192例患者随机分为三组,分别采用踝三针、肌肉注射来比林、常规针刺治疗。取穴:踝三针,即根痛1(足阳明胃经外踝高点上4寸)、根痛2(足少阳胆经外踝高点上4寸)、根痛3(足太阳膀胱经外踝高点上4寸)。
治疗后对镇痛起效时间、疗效维持时间、直腿抬高试验进行观察,分别在治疗后第1、12、24、48小时各时点进行疼痛评分,在治疗后第12小时进行综合评价显示:1)踝三针组在镇痛起效时间、镇痛维持时间、综合疗效方面及治疗后第1、12、24小时的镇痛评分与两对照组比较差异均有非常显著性意义(P<0.01),而在第48小时的阵痛评分与两对照组及治疗前比较差异均无显著性意义(P>0.05)。
杨氏[17]运用浮针治疗40例腰突患者,痊愈20例,好转16例,无效4例,总有效率90%。张氏[18]采用圆利针治疗腰椎间盘突出症80例,治愈56例,有效16例,总有效率达90%。
何氏[19]运用眼针,取患侧眼区穴的膀胱区、肾区、下焦区, 严格消毒后,右手拇、食、中指挟持25 mm长毫针快速小幅度捻转,直刺入穴区0.2~0.3寸,患者得气后留针30 min,其间每隔10 min行针1次加强刺激。出针后休息10min再行腰椎牵引治疗68例,治愈43,好转9,有效率95.6%。
黄移生[20]采用圆利针加环跳齐刺为主治疗腰椎间盘突出症58例,结果临床治愈:症状完全消失或基本消失,阳性体征转阴,直腿抬高70°以上,恢复工作35例,占60.3%;好转:症状大部分消失,仍有阳性体征,直腿抬高50°~70°,可从事一般性工作21例,占36.2%;无效:治疗后症状、体征无明显改善,直腿抬高30°以下2例,占3.5%,总有效率达96.5%;
2  针灸配合其他疗法 :傅建明[21]采用针灸腰夹脊穴、环跳为主,配合牵引推拿联合治疗腰椎间盘突出症80例,并以国际上公认的功能独立性评测量表(FIM)进行临床疗效评价,结果表明经过连续3周的治疗后,共有43例患者临床治愈,显效27例,好转10例,无效0例,其临床症状明显缓解,治疗后的FIM评分较治疗前明显提高,差异有显著性(P<0.05);
患者治疗前后的自我料理、转移及运动方面FIM评分均有明显改善,差异具有显著性(P<0.05);但在括约肌控制、社会交流及社会认知等方面,患者治疗前、后的FIM评分均无明显变化(P>0.05)。
刘氏[22] 以腰夹脊穴为主,按中医辨证取穴,用2寸针垂直皮肤进针后针尖稍向内上方刺入横突下,患者可有明显的胀麻感。然后,剪取长1.5~2 cm的市售药艾条,点燃一端后将其套置于针柄尾部。治疗结果显示温针灸对三型PLID(风寒型、气滞血淤型、肝肾不足型)均有很好的疗效,且温针灸对风寒湿阻型的疗效略好于肝肾不足型;而对肝肾不足型的疗效又略好于气滞血瘀型。
总述,针灸治疗腰椎间盘突出症的方法多样,疗效确切,其机理可能是由于针刺可以改善局部血液循环,消除神经根炎症和水肿、松解粘连,改善突出物与神经根的关系,促进神经损伤的修复,增强肌肉的兴奋性,预防和治疗肌肉萎缩
由于针灸在腰椎间盘突出症的保守治疗方法中占有不可替代的重要地位,因此有必要建立统一规范的诊断标准、病例纳入标准、排除标准、疗效判定标准;总结出公认的最佳治疗方法或方法组合,最大程度地发挥针灸治疗腰椎间盘突出症的优势和潜力,以提高针灸治疗腰椎间盘突出症的有效率和治愈率沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底,个别病人疼痛可始于小腿或外踝。部分病人可因严重的坐骨神经痛而造成跛行。有一部分患者,因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉,有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。少数患者可表现为下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛,或发生大小便异常或失禁。
目前该病的治疗分为手术治疗和非手术治疗两种。前者虽然在某种程度上短期解决患者的疼痛,但远期疗效并不理想,且有较为严格的适应症。针灸是一种重要的非手术疗法,治疗腰椎间盘突出症效果明显,通过临床观察,该方法具有操作方便、痛苦小、高效、速效之特点,病人易于接受,现就针灸治疗机理与优势作如下介绍。
1、针灸治疗能疏通经络,活血化瘀,消肿止痛。腰椎间针灸作用原理:
盘突出症属中医学腰痛范畴,该病主要与督脉、足太阳膀胱经及足少阳胆经气血运行失调有关。根据中医经络辨证理论而确定的针灸治疗方案,能疏通三条经脉经气,达到行气、活血、止痛的目的。针灸治疗有活血止痛之功,可使致痛物质———血浆游离5-HT含量显著下降,还可激发机体产生内源性吗啡样物质参与镇痛。早期介入针灸治疗,能疏通经络,调和气血,调动机体积极因素,充分发挥通经止痛、活血化瘀之效,从而取得通则不痛的效果。
2、针灸治疗能直接作用于棘上韧带、棘间韧带,增强了韧带的修复能力,起到保护脊椎过度前屈和使脊椎复位的作用,恢复脊椎的力学平衡。且能调整恢复脊柱内外阴阳平衡作用,减轻椎间隙压力,调整肌肉韧带的紧张状态,缓解骶棘肌痉挛,有利于椎间盘的还纳,从而达到治本之目的。
3、针灸治疗能使椎间盘突出的周围微循环改善,血流量增加,促进神经根营养供应,且使组织间隙水肿消除,病变的髓核收缩,致使突出的髓核部分还纳,解除了对硬膜囊和神经根的压迫,使长期受压所致的充血、水肿和炎症逐渐改善而得以痊愈。
二 推拿篇
(一)推拿治疗腰椎间盘突出症的机制
(1)放松肌肉,解除粘连:
(2)纠正关节紊乱,整复椎间盘突出:
(3)调节机体功能,增强身体素质:
(1)放松肌肉,解除粘连:
腰椎间盘突出症发作后,关节囊、韧带都有不同程度的损伤,损伤的软组织可发出疼痛信号,通过神经的反射作用,使有关组织处于警觉状态,肌肉收缩、紧张甚至痉挛。其目的是减少肢体活动,避免对损伤部位的牵拉刺激,从而减轻疼痛。若不及时治疗,损伤组织可形成不同程度的粘连、纤维化或瘢痕化,加重肌肉的疼痛、痉挛症状。
推拿可加强局部血液循环,使局部组织温度升高;在适当的刺激作用下,提高了局部组织的痛阈;还可将紧张或痉挛的肌肉充分拉长,从而解除其紧张痉挛,促进损伤所引起的血肿、水肿的吸收,解除因炎症形成的粘连,减轻疼痛。
(2)纠正关节紊乱,整复椎间盘突出:
这主要是由推拿手法中的被动手法完成的。在腰椎间盘突出症发生后,多伴随着腰椎小关节的紊乱,有的滑膜嵌顿,有的关节间隙左右不等宽,有的韧带出现错位,这些都需要用被动手法来矫正,如:斜扳法是通过施加于肩、臀部的反向杠杆力牵拉椎间隙,使嵌顿的滑膜滑出,使腰椎小关节复位。后伸扳法可使椎间隙前宽后窄,挤压突出的髓核还纳,促使神经根活动并解除粘连。
牵引可拉大椎间隙,拉直后纵韧带,使椎间隙产生瞬间的负压,继而后纵韧带对突出的椎问盘施加压力,促进椎间盘复位或变位,解除突出的椎间盘对神经根的压迫。这是腰椎间盘突出症保守治疗的关键。
(3)调节机体功能,增强身体素质:
腰椎间盘突出症患者后期可根据病情辨证为肾虚型、脾虚型。推拿手法可辨证选穴,对证治疗。肾虚型者可在命门、肾俞、志室穴用一指禅推法或擦法;用摩法、揉法、按法施治腹部的关元、气海穴,从而起到培补元气、壮命门之火的作用。脾虚型者先用一指禅推法、摩法、揉法在腹部作顺时针方向治疗,重点在中脘、天枢、气海、关元穴;再用按法、擦法、在背部膀胱经施治,重点在脾俞、胃俞穴,可调整脾胃功能,起到健脾和胃,补中益气的作用。
腰椎间盘突出症是指由于各种原因导致的腰椎间盘纤维环破裂,髓核组织从破裂口脱出,刺激或压迫神经根及马尾神经而产生的腰腿串痛,即腰痛伴根性坐骨神经痛等症状。
运用推拿按摩疗法治疗腰椎间盘突出症,不需要复杂的设备,不受环境及条件的限制,既安全、经济、可靠,又无副作用
推拿和按摩是通过不同手法的物理刺激,作用于人体体表的特定部位,经皮肤渗透到肌肉、筋膜、骨关节、神经、血管、淋巴等组织,通过神经和体液调节及软组织和骨关节的调整,产生一系列生理变化,从而使肌体功能恢复而达到治疗目的。
推拿和按摩是通过不同手法的物理刺激,作用于人体体表的特定部位,经皮肤渗透到肌肉、筋膜、骨关节、神经、血管、淋巴等组织,通过神经和体液调节及软组织和骨关节的调整,产生一系列生理变化,从而使肌体功能恢复而达到治疗目的。
从多年的研究和实践表明,对腰椎间盘突出症运用各种不同手法技巧的实施,不仅可调节机体平衡及神经功能,改善血液循环,增加皮肤及肌肉弹性,而且还能起到正骨理筋,解痉止痛,滑利关节,松解粘连等作用。坚持按摩治疗可以缓解症状,减轻疼痛,并可达到治愈的目的。
(二)推拿治疗原理
1.降低椎间盘内压力、增加盘外压力,使突出物回纳,为纤维环的修复创造有利条件。
2.改变突出物的位置,松解粘连,解除或减轻对神经根的压迫。
3.加强局部气血循环,促使受损伤的神经根恢复正常功能。
(1)解除腰臀部肌肉痉挛:患者俯卧。在患者腰部、臀部及下肢用四指腹面用力搓。腰部由内向外,胯部由上向下、臀部由上向下、大腿及小腿外侧由上向下、大腿及小腿内侧由下往上搓大约30分钟,这样使腰部及下肢气血循环加快,从而加快了髓核中水分的吸收,使髓核恢复弹性。
(2)增加椎间盘外压力:患者俯卧。用双手有节奏地按压腰部,尤其是腰椎,然后提拿腰椎,这样可松解腰部肌肉粘连可促使突出物回纳、改变突出物与神经根的位置。
(3)接触腰部寒湿患者俯卧。给患者腰部拔罐,时间为20分钟、再热敷腰部,这样可以排除腰部寒湿。使腰部血液循环加快,营养纤维环。
(4)  增强竖脊肌肌肉  患者俯卧。用手掌按压腰部肌肉,并拍打腰部、恢复肌肉活力,使外突回纳。
(5) 恢复肠胃功能患者仰卧。用手掌搓揉胃脘,然后按压胃脘及十二指肠和结肠。促使肠胃消化功能恢复正常、减少腰部燥气、增强腰部活力。
(三)推拿的诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
(1)有腰部外伤或慢性损伤史。
(2)除腰痛外伴下肢放射痛,呈阵发性加剧。
(3)腰腿疼痛晨起尚可,午后加重,休息后可缓解。腹压增高息肢疼痛加重。
(4)腰椎平坦、侧突、运动受限,骶棘肌痉挛。
(5)棘突旁压痛,叩击痛伴患肢放射痛。
(6)直腿抬高低于60°,加强试验阳性。
(7)下肢腱反射消弱或消失,皮肤感觉减退和肌力减弱等,病程长者,患肢出现废用性肌肉萎缩。
(8)腰椎X线平片可见腰椎间隙变窄,骨质增生等征象。
(9)CT和MRI(磁共振)检查,可明

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