|
张娜，沈鑫华，徐美英，张建国 作者单位：313000 湖州师范学院 通讯作者：张建国，E-Mail ：zjg@hutc．zj．cn 1 摘要：对惊恐障碍的认知行为疗法国内外研究进展作一综述。 关键词： 惊恐障碍； 认知行为疗法 02-0124-03 惊恐障碍（PD ）简称惊恐症，是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的发生作为特征的一种急性焦虑障碍。国外报道［1］PD 年患病率为2% ~3%，国内报道［2］为1．5%~3.5%，女性发生概率约为男性两倍。该疾病导致高致残率［3］和大量医疗资源的消耗［4］。 PD 患者对躯体和心理体验不正确地解释（认知曲解），单用药物治疗的效果不理想，系统而深入的心理治疗对解决患者精神障碍有非常重要的作用，大量研究支持惊恐障碍最好的心理治疗方法是认知行为疗法（CBT ）［5］。CBT 是由认知治疗和行为治疗整合而成，经过半个世纪发展，近年来CBT 已成为非常有影响力的主流治疗流［6］。本研究对CBT 的概念、理论模型、治疗步骤、发展及未来研究方向做一综述。 CBT 的概念、特点与理论模型 1．1概念 CBT 被定义为在应用科学原则的指导下认知干 预和行为干预的集合体。认知干预旨在改变不适应的认知、自我评价和信念；行为干预旨在减少适应不良行为和增加自适应。CBT 标志性特征是针对问题的干预策略，这个干预策略源于学习理论和认知理论［7］。 1．2 特点 CBT 的核心特征之一就是结构化，即具有严格 的治疗程序和时间安排，每次治疗都设有合理的治疗目标，而且这些治疗目标具有可操作性，可以直接进行评估 ［8］。 从治疗方式和程序上看，认知治疗在治疗目标、时间安排、治疗程序、评估工具上等都具有一定的“标准化”特征，治疗过程具备“可复制性”，有利于实施大样本的随机对照临床试验（ＲCT ），有利于科学评估治疗效果，也有利于评估之后进行临床推广［8］。 1．3 理论模型 Sara 等［9］详细描述了CBT 的理论模型，恐 慌的认知行为模型描述了疾病发生和进展。这个模型强调害怕是对危险本能的和有益的反应。就PD 而言，患者学习了害怕这种本能的反应，形成“对恐惧的恐惧”，这种恐惧增强了躯体反应。该模型假设某一特定的个体更容易产生这种恐惧，即有对害怕的心理易患性和对焦虑症状特殊的敏感性，它受遗传因素影响。这种易患性包括更有可能感知到躯体的变化以及更易把它们理解成 “危险”。PD 发生的第1个因素是这种本能的恐惧反应也可能发生在实际上没有危险的情况下，即一个“假警报”（falsea-larm ）。对于绝大多数人来说，这种“假警报”可能会发生，但是会被迅速遗忘。但对于某些对“假警报”有特殊易感性的人而言，他们认为这些“假警报”是危险的，并引起警觉和关注。通过条件反射，“假警报”引起身体内部变化，即内感受性变化。PD 发展的第2个因素是“对恐惧的恐惧”，它是一种认知因素。“假警报”（惊恐发作）后随之而来的担心，将导致对这种发作产生预期性的焦虑。 2CBT 的实施过程 2．1 心理教育 心理教育包括解释惊恐发作的产生过程； 告知惊恐发作时典型的躯体反应、想法和行为及相应的焦虑体验；介绍惊恐发作和PD 的认知-行为模式；推荐一些有关的自助阅读材料。在有的研究中，教患者使用一些放松技术，如指导患者使用膈肌呼吸，渐进性肌肉放松和其他一些放松方法，以帮助减少自动唤起。但是最近的研究不支持使用放松技术，因为它们可能会损害患者承受焦虑的能力。 有的学者将评估也纳入治疗过程中，认为CBT 的第一步应该是评估［10］。评估的目的是收集患者有关不合理信念的信息，在治疗后半阶段的认知重建中将这些信念定为改变 的目标。 2．2 认知重建 认知重建主要是识别常见的伴随惊恐发作 的灾难性想法或其他错误认知（例如认为心跳加速意味着即将有心脏病发作）；示范采用替代性解释和应对策略替代焦虑性思维；提供应对焦虑性思维的行为试验。Sara［9］指出PD 患者两个主要的认知错误是对危险的高估和灾难化。过高的危险估计被定义为过高的估计某消极事情发生的概率，如：如果我有心脏病？如果我死了？治疗时通过第1步把这个想法仅仅看成是一种假设；第2步审查支持和反对这一想法的证据；第3步基于这一证据提出一个结论，来指导患者挑战这种想法。灾难性曲解把那些感觉解释比实际情况更加危险可怕：也就是小题大做，例如，我将晕倒在大家面前。指导患者挑战这种想法：第1步设想最糟糕的情况；第2步评判性的分析它；第3步评估它的困难和恐惧；第4步确定它是否能真正改变他们的生活；第5步确定他们应对这种情况的能力。 2．3 暴露疗法 暴露疗法包括对引起恐惧的情境与线索进 行逐级暴露和内感受性暴露训练。伴有广场恐惧症的患者常用的暴露疗法就是鼓励患者接触引起恐惧的情境，一直坚持到其恐惧感消失 ［11］。内感受性暴露训练指对引起患者惊恐发作的躯体感觉进行暴露，帮助患者找出产生躯体感觉的方法并加以反复体验（如采用过度呼吸可引发头晕、呼吸困难和心率加速的感觉）。内在感知性暴露主要包括首先告知患者内在感知暴露可以降低对躯体感觉的恐惧；然后是找出与惊恐发作相关的躯体感觉；最后是患者与治疗师一起制定 一套有层次的暴露训练。 2．4 情绪调节 情绪调节包括多种放松策略，如教授患者有节律性呼吸以减少过度换气；最近研究的重点在于指导患者逐渐延长焦虑耐受的时间。最常用的是呼吸控制，这种方法旨在降低患者的呼吸速率、减少过度换气，该方法在单独使用时效果不明显，必须配合使用认知治疗。 2．5解决诱因 解决诱因指的是针对引发或延续PD的问题（如冲突、丧失感、过度劳累、完美主义等）的应对练习，是针对引起惊恐发作相关因素的解决。 2．6预防复发 要对将来可能发生的焦虑或惊恐做好一段时期的准备。帮助患者回顾他们所学到的知识和技巧，识别可能诱发惊恐发作的潜在因素，帮助他们运用技巧预防发作或者缓解惊恐发作时的焦虑程度。White等［12］研究发现CBT维持治疗组较对照组复发率显著降低，且工作和社交障碍明显较对照组轻。表明CBT维持治疗可以预防复发、改善长期预后。 3CBT的发展 3．1网络CBT 除传统CBT外，近几年网络CBT由于自身独特的优点得到较好的发展。网络CBT（Internet-based cog-nitive vehavioral psychotherapy），即将CBT与互联网结合起来，大部分是以网页文本的方式进行，同时结合治疗师在线指导的一种治疗方法。 Andrews等［13］设计随机对照试验比较网络CBT与传统面对面CBT，结果发现两种形式的治疗疗效并无显著差异。虽然面对面疗法患者参与的积极性高，但是网络疗法所需的时间要远远短于面对面疗法，从而可以为治疗师节省出大量的时间。另外一项关于网络CBT的系统评价［14］也显示了网络CBT与传统的CBT产生的同等治疗效果。Klein［15］考察了治疗师与患者的联系频率是否对治疗结果有影响。57名接受网络CBT的患者被随机分为观察组（治疗师每周给患者发3封电子邮件）和对照组（治疗师每周发1封电子邮件），结果显示这两种方法均能有效地改善PD的严重程度、与惊恐相关的认知和负面影响、患者的心理和生理状况，两种方法结果没有显著差异。 尽管网络CBT疗法显示出较好的优越性，但它仍存在着一些局限性。例如治疗师不能和患者近距离接触，不能和患者握手，不能给一个哭泣的患者递上手绢或者直视对方的眼睛。而且，对于偏远地区或者不会用电脑的一些人来说，他们根本没有机会使用此种方法。 3．2团体CBT 团体CBT是组织团体活动与CBT的整合，虽然不是新的方法，但近些年来发展比较热门。Concettina 等［16］做了一项研究，选用96名患者进行团体CBT疗法，治疗前后测量患者的心理症状、主观幸福感及心理社会功能。结果显示团体CBT在日常临床实践中很有效，除了能减轻焦虑症状以外，还能提高患者的主观幸福感。 Jan等［17］在一项随机对照试验中对团体CBT和网络CBT进行了比较，挑选60例PD患者采用团体CBT治疗，53例PD患者进行网络CBT治疗，在治疗结束时和结束后6个月进行随访，结果显示两组均有好的治疗效果，差异没有显著意义。但是，网络CBT显示出更好的成本效益。 4CBT治疗PD的疗效 4．1疗效关于CBT对PD的干预效果，近年来做了许多研究。超过300项随机对照试验研究验证CBT治疗PD的效果。Jan等［17］就124项研究结果的Meta分析表明CBT组与对照组（不治疗或使用安慰剂治疗）相比是更有效的。 4．2共病治疗效果 有研究证实，进行认知行为治疗16次后，PD伴有抑郁症、广泛性焦虑障碍和特殊恐惧症这些疾病均得到改善，共病率由61%降至37%，随访半年后发现疗效稳定［18］。Laura等［19］的研究也显示CBT对共患有焦虑症和抑郁症的患者同样有效果，并且能减轻焦虑和抑郁症状。 4．3成本-效益一项多中心随机对照试验 研究患者费用情况，随访150例患者24个月，资料收集包括24个月的直接医疗成本、直接非医疗成本和间接医疗成本，结果表明CBT的社会成本最低，单用CBT或CBT合用SSＲI类药物比单独使用SSＲI类药物具有更好的成本-效益。 5当前CBT的局限性和未来研究方向 CBT是一种有效和安全的治疗方法，它比较显著的不良反应就是在暴露治疗的过程中，可能会引起焦虑反应。但是只要暴露的级别设计合理，患者又有充分的知情同意，那么患者最终会承受这些不良情绪。另外一个明显的不良反应就是有时候患者会对治疗师产生过度的依赖，不愿单独面对暴露环境，最后很难脱离治疗师，这就需要治疗师在治疗开始时就要注意患者的这种倾向并及时制止。就CBT本身而言，它主要还是停留在意识层面，对潜意识和记忆系统的相关研究还不够，需要进一步探讨。 另外，PD的临床表现多为生理上的反应，由于患者和医务人员对该疾病缺乏相关认识，易使患者延误治疗。而这些生理反应、先天因素、环境因素正是产生负性认知模式的催化剂。故早期发现、早期治疗对该疾病尤为重要。事实上，由于各种原因该疾病的误诊率相当高，有资料［20］表明误诊率高达100%。所以在提高该疾病早期正确诊断方面还需要进一步努力。 参考文献： ［1］BijlＲ，De GraafＲ，Ｒavelli A，et al．Gender and age specific first incidence of DSM-III-Ｒpsychiatric disorders in the general popula- tion［J］．Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2002，37：372-379．［2］喻瑶，余斌．PD的认知行为治疗研究［J］．现代预防医学，2012，39：4186-4188． ［3］Keller MB，Yonkers KA，Warshaw MG，et al．Ｒemission and re-lapse in subjects with panic disorder and panic with agoraphobia： A prospective short interval naturalistic follow-up［J］．J Nerv Ment Dis，1994，182：290–296． ［4］Deacon B，Lickel J，Abramowitz JS．Medical utilization across the anxiety disorders［J］．J Anxiety Disord，2008，22：344–350．［5］Meuret AE，Wolitzky-Taylor KB，Twohig MP，et al．Coping skills and exposure therapy in panic disorder and agoraphobia：latest ad- vances and future directions［J］．Behav Ther，2012，43：271-284．［6］Norcross JC，Hedges M，Castle PH．Psychologists conducting psy-chotherapy：A study of the division29membership psychotherapy ［J］．TheoryＲes Pract Train，2002，3：97-102． ［7］Arch JJ，Craske MG．First-line treatment：a critical appraisal of cognitive behavioral therapy developments and alternatives［J］． · 521 · 临床精神医学杂志2015年第25卷第2期 Psychiatr Clin North Am，2009，32：525-547． ［8］王建平，王晓菁，唐苏勤．从认知行为治疗的发展看心理治疗的疗效评估［J］．中国心理卫生杂志，2011，25：933-936． ［9］Freedman S，AdesskyＲ．Cognitive behavior therapy for panic dis-order［J］．Isr J PsychiatryＲelat Sci，2009，4：251-256． ［10］Simpson S，Dryden W．Comparison between rebt and visual/kin-aesthetic dissociation in the treatment of panic disorder：An Em-pirical Study［J］．JＲat-Emo Cognitive-Behav Ther，2011，29： 158-176． ［11］徐俊冕．心理疾病治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2012．［12］White KS，Payne LA，Gorman JM，et al．Does maintenance CBT contribute to long-term treatment response of panic disorder with or without agoraphobia？A randomized controlled clinical trial ［J］．J Consult Clin Psychol，2013，81：47-57． ［13］Andrews G，Davies M，Titov N．Effectiveness randomized con-trolled trial of face to face versus Internet cognitive behaviour therapy for social phobia［J］．Aust N Z J Psychiatry，2011，45： 337-340． ［14］Hedman E，Ljótsson B，Lindefors N．Cognitive behavior therapy via the Internet：a systematic review of applications，clinical effi- cacy and cost-effectiveness［J］．ExpertＲev Pharmacoecon Outc- omesＲes，2012，12：745-764． ［15］Klein B，Austin D，Pier C．Internet-based treatment for panic dis-order：does frequency of therapist contact make a difference［J］． Cogn Behav Ther，2009，38：100-113． ［16］Mastrocinque C，De Wet D，Fagiolini A，Group cognitive-behav-ioral therapy for panic disorder with and without agoraphobia：an effectiveness study［J］．Ｒiv Psichiatr，2013，48：240-251． ［17］Bergstr m J，Andersson G，Ljótsson B，et al．Internet-versus group-administered cognitivebehaviour therapy for panic disorder in apsychiatric setting：a randomised trial［J］．BMC Psychiatry， 2010，10：54． ［18］Otto MW，Deveney C．Cognitive-behavioral therapy and the treat-ment of panic disorder：efficacy and strategies［J］．J Clin Psychia- try，2005，66：28-32． ［19］Allen LB，White KS，Barlow DH，et al．Cognitive-behavior ther-apy（CBT）for panic disorder：relationship of anxiety and depres- sion comorbidity with treatment outcome［J］．J Psychopathol Be- hav Assess，2010，32：185-192． ［20］胡华，杜向东，邓伟．惊恐障碍临床特征及误诊分析［J］．中国误诊学杂志，2004，4：1579-1580． （收稿日期：2014-04-27修回日期：2014-11-02） |
|
|
