孩子剧烈腹痛无法缓解,家长急得团团转…… 编者按 「小儿科,大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式,以严密的医学逻辑思维,对病例进行层层剖析、刨根究底,带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点,通过提出一个问题让读者思考,然后再进入下一层次的推理和思辨。 本期一起来学习一个特殊病例——10女孩腹痛1周,加重2天,无明显伴随症状,腹痛定位明确,查腹部B超及全腹部CT却未见异常,自述看见大便有虫子,而实际上真相是……?腹痛如何定性和定位?诊治思路如何? 温馨提示:全文约5000字,阅读需要8-12分钟 医生询问病史后,感觉是个特殊病例。因为小桐除了腹痛之外,没有其他伴随症状,没有发热、呕吐、腹泻、气促、腹胀和多汗等症状,排便、排尿也正常。而且,一开始一天腹痛1次,近2天疼痛次数明显增加,显然病情加重了。 更令人奇怪的是,两次间歇期完全没有任何不适,一旦痛起来却又简直令人抓狂。由于小桐痛起来很吓人,收治到当地医院PICU住院治疗。医生体格检查发现,患儿脐周轻压痛,左下腹剧痛,拒按。腹痛剧烈,定位也比较明确,医生倾向于有器质性病变。
医生认为,患儿疼痛起来很剧烈,但是目前抽血及B超、CT未见异常,诊断没有方向。目前检查暂时排除急腹症,建议到广州妇儿中心消化科就诊,查胃镜及肠镜检查,了解是否存在胃肠道病变情况。 次日,家长在当地办理自动出院,到广州妇儿中心就诊。门诊消化科医生认为,患儿临床表现突出,定位明确,不能排除急腹症可能,需要急诊留观并行初步检查。 小桐腹痛难忍,急诊医生联系外科医生会诊,认为腹部B超和CT检查都没事,建议按内科处理。 进入急诊留观区后,小桐仍有多次腹痛发作,儿内科医生认为外科医生不考虑急腹症,急诊科也只能是暂时对症处理。给予非甾体抗炎药止痛、通便及缓解胃肠道痉挛,但这些都难以止痛。 我们知道,在明确病因之前,是否使用强力止痛药(如吗啡等麻醉药品)存在争议,因其掩盖病情,可导致严重后果。正因如此,家长和患儿都非常焦虑,认为医生不作为。 一方面是儿内科认为是急腹症,需要紧急处理;另一方面是儿外科医生认为没有手术探查指征,暂时先内科处理。孩子剧烈腹痛无法缓解,小桐妈妈急得团团转。儿内科医生认为,需要再次行腹部彩超检查,却遭到家长拒绝;家长认为外院已经做过彩超及CT检查,医生纯粹为了检查而检查。 小桐妈妈说,当地医院建议她到消化科行胃肠镜检查,希望尽快让消化科会诊后收入院,且无论什么原因导致腹痛,都要先给小桐止痛。 消化科还没会诊,况且急诊科医生并不认为小桐是消化系统疾病,胃肠镜检查也未必会有新的发现。 显然,虽然都是为了患儿考虑,但由于患方要求和医生考虑内容不一样,导致家长对医疗的不满。 急诊科医生认为,小桐为急腹症可能性大,再次(第2次)联系外科,商量是否符合外科手术或腹部探查指征,但再次被值班的外科医生否决。 那么,小桐腹痛原因究竟是什么呢?是否有紧急腹部探查的指征?该如何进一步检查明确病因?诊断和鉴别诊断思路如何? 第一步 腹痛定性
慢性间歇性腹痛:腹痛发作时间可长可短,从数分钟、数小时以至数日不等,有完全正常不痛的发作间歇期。这种疼痛,多数可找到器质性病因。如,胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上腹的绞痛,可放射至右肩胛区,若伴发热、黄疸则更提示为胆系疾病,在发作间期可无症状。 小桐腹痛1周,急性加重,腹痛发作时剧烈难忍。临床特征可归纳为急性腹痛,或慢性间歇性腹痛急性加重,也应按急性腹痛处理。 第二步 腹痛定位:根据腹痛部位判断病变器官; 腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位。 (1)从传入神经分布的特点定位:
(2)从腹部器官胚胎来源定位:
小桐脐周疼痛,按压排斥不明显;左下腹剧痛、拒按,提示左下腹为病灶可能性大,脐周可能为放射痛。从传入神经分布特点看,小桐为单侧疼痛,常见病变器官为肾、输尿管和卵巢;从腹部器官胚胎来源定位看,小桐疼痛部位在脐与耻骨之间,常见病变器官为源于后肠发育来的器官。 两种定位中,交叉器官为肾和输尿管,常见疾病为泌尿系结石。但小桐腹部彩超未见结石,且尿常规正常,不支持该诊断。 实际上,与四肢、头面及胸背部的定位不同,腹部疼痛定位往往并不十分准确。腹部定位虽然有一定规律可循,却有明显个体差异,包括神经分布的变异和疼痛定位变异。临床上出现不典型腹痛时,在鉴别诊断时应该考虑到变异,不能墨守成规。 第三步 腹痛伴随症状
小桐表现为单纯剧烈腹痛,伴随症状不明显,严重腹痛时偶有恶心和呕吐,发作次数和呕吐量都很少,从伴随症状似乎没有特别发现。 第四步 体格检查及辅助检查 患儿辅助检查无特殊发现;体格检查人偏消瘦,脐周轻压痛,左下腹剧痛,拒按。 那么,小桐究竟是什么原因引起的腹痛呢? 我们不妨总结一下病史:学龄期女童,腹痛一周,加重2天,剧痛难忍,间歇发作,非持续性,间歇期无腹痛,但有腹膜刺激征。定位在左下腹,脐周轻压痛,血液检查、腹部B超及全腹部CT未见异常。 病程一周,可归类为急性腹痛,或慢性间歇性腹痛急性加重;从传入神经分布的特点来看,腹痛一侧性,考虑肾、输尿管和卵巢的器质性病变可能性大;从腹部器官胚胎来源看,小桐疼痛部位在脐与耻骨之间,常见病变器官为源于后肠发育来的器官。 若为消化系统器质性病变,如梗阻、穿孔、化脓性病变和腹膜炎,多为持续性加重,较少出现完全间歇期。小桐腹痛有间歇期,定位明确,逐渐加重,应考虑消化系统外的腹部脏器病变可能,如泌尿生殖系统器官。主要见于泌尿系结石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症和睾丸扭转等。 尿常规正常,基本可排除泌尿系结石、急性膀胱炎和泌尿系感染;没有停经史和阴道流血,腹痛非持续性,且无脉搏细弱、出冷汗和晕厥等休克征象,可排除宫外孕、子宫内膜异位症和卵巢滤泡破裂。那么,可能性最大的就是卵巢囊肿蒂扭转。 卵巢囊肿蒂扭转多见于中年女性,儿童罕见,若病变在右侧,则易误诊为急性阑尾炎。临床表现为突发下腹剧痛,呈持续性,伴恶心呕吐,甚至因剧痛而休克。小桐腹痛已1周,加重2天,呈间歇性,似乎不符合卵巢囊肿蒂扭转的表现。况且,如果是卵巢囊肿蒂扭转,腹部B超和全腹部CT可能也会有所提示。 如果扭转的卵巢可因体位改变复位,而疼痛暂时缓解,是否可能因此出现间歇期呢? 本病好发于中年女性,如果发生于儿童意味着卵巢肿瘤可能? 主治医生决定再次行腹部B超检查,重点排查泌尿生殖系统超声检查。小桐妈妈认为医生过度检查,而不帮忙解决实际问题,曾一度拒绝,经过解释再次排查的必要性,才勉强答应。 急查生殖系统B超,经过两位资深超声科医生确认:不排除卵巢蒂扭转可能! 左卵巢旁近子宫右后方可见一螺旋状中等回声包块35×29×35mm,可见该包块与左侧卵巢相连。随后,外院CT检查本院会诊显示:盆腔左侧腰大肌旁似见一类圆形密影,周围见环形低密度影包绕。 再次请外科会诊,考虑有手术探查指征。术中探查肿瘤来源于左侧卵巢,大小约3.5*3*3cm,包膜完整,表面紫黑色,与左侧子宫部分粘连,予切除肿瘤并送病理活检。 本文首发:医学界儿科频道 本文作者:广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新 |
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