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崔飞飞 烧伤被定义为主要由热力或其他急性暴露引起的皮肤或其他器官组织的创伤。当皮肤或其他组织的部分或全部细胞受到热、冷、电、辐射或腐蚀性化学物质破坏时，则导致烧伤。烧伤是由孤立的、非重复性损害引起的急性创伤，并可通过一系列有序的治疗愈合过程迅速恢复[1]。 仅在美国，每年发生烧伤即超过一百万例，其中大多数为轻度烧伤，可门诊治疗。严重烧伤导致的代谢紊乱很少在轻度烧伤中发生。尽管如此，治疗烧伤的临床医生能够准确对烧伤进行分类以保证恰当的治疗是很重要的。 1. 烧伤的类型 儿童中最常见的烧伤类型为烫伤；成人中最常见的烧伤类型为火焰烧伤。 以下列出成人及儿童可能发生的烧伤类型： 热烧伤 — 烧伤的深度与接触的温度、接触外部热源的时间以及皮肤的厚度有关。由于皮肤的热导率较低，所以大多数的热灼伤仅会累及表皮和部分真皮[2]。最常见的热灼伤与火焰、热液体、热固体和蒸汽有关。烧伤的深度很大程度地决定了愈合的可能性以及是否需要外科植皮。 冷暴露(冻伤) — 当冰晶穿透细胞或形成高渗性组织环境，则会对皮肤及下层组织造成损伤。血流可受阻，导致血浓缩和血管内血栓形成，并伴有组织缺氧。 化学烧伤 — 损伤由各种不同的腐蚀性反应引起，包括pH值的改变、细胞膜的破坏以及对代谢过程的直接毒性效应。除了暴露时间以外，引起损伤的物质的性质也决定了损伤的严重性。接触酸会引起组织凝固，而碱烧伤则会产生液化性坏死。一些化学物质的全身吸收会危及生命。 电流 — 当电流通过传导性较差的身体组织时，电能便转化为热烧伤。电穿孔(对细胞膜的损伤)破坏了膜电位和功能。损伤程度取决于电流的通路，电流通过组织受到的阻力以及电流的强度和持续时间。 吸入性烧伤 — 燃烧产生的有毒物质会损伤气道组织，常与火和蒸汽的闪光烧伤同时出现。热烟通常只对咽部造成烧伤，而蒸汽还可对声门以下的气道造成烧伤。许多在燃烧过程中产生的毒性化学物质会伤害下呼吸道，造成化学烧伤。燃烧过程中产生的一氧化碳会损伤细胞呼吸。 辐射烧伤 — 射频能量或电离辐射可损伤皮肤和组织。最常见的辐射烧伤类型为晒伤。依赖光子能量，辐射可以引起很深的内部烧伤。辐射烧伤通常与癌症相关，这是因为电离辐射可与DNA相互作用并破坏DNA。电离辐射导致的临床结果取决于暴露的剂量、时间和粒子类型(决定暴露深度)。因此，在可能的辐射暴露灾难发生之前，医疗机构制定、演练和实施相应的应急准备行动方案是十分明智的[3]。 2. 烧伤的分级 依据组织损伤的深度，皮肤烧伤被分为：浅表或表皮烧伤(Ⅰ度)，部分皮层烧伤(Ⅱ度)，或全层烧伤(Ⅲ度)。烧伤深至皮下组织以下，累及筋膜、肌肉和/或骨骼，被分为Ⅳ度烧伤(图表 1)。 烧伤创面的深度通常并不一致，许多烧伤混有深部和浅表损伤。对烧伤创面进行精确分级可能比较困难，最终确定烧伤等级可能需要长达3周的时间[4]。较薄的皮肤，尤其是前臂腹侧、大腿内侧、会阴和外耳，当其遭受烧伤时通常比其初始表现所提示的深度更深[5]。最好假定这些区域没有浅表烧伤[6]。由于5岁以下儿童和55岁以上老人的皮肤较薄，更易于发生更深度的烧伤[5,6]。对烧伤创面的正确处理，可能需要根据每个受伤局部的烧伤深度，对烧伤创面的不同局部采取多种治疗方式。 3. 烧伤深度 传统的烧伤分级(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度或Ⅳ度)，由反映了对外科治疗需求的分级系统所取代。目前对烧伤深度划分为浅表烧伤、浅表部分皮层烧伤、深部部分皮层烧伤和全层烧伤( 图1)[4]。Ⅳ度烧伤这一术语仍被用于描述最严重的烧伤，即累及肌肉、骨骼和/或关节的烧伤。 浅表烧伤 — 浅表或表皮烧伤仅累及皮肤的表皮层。浅表或表皮烧伤不起水疱，但会引起疼痛、干燥、发红，并且按压时发白(图像 1)。2-3日后，疼痛和红斑消退，大约到第4日，损伤的上皮组织会从新愈合的表皮上剥落。这样的损伤通常在6日内愈合，并且不留瘢痕。最常见于晒伤中。 部分皮层烧伤 — 部分皮层烧伤累及表皮和部分真皮。其特点是烧伤深度可浅可深。
全层烧伤 — 这类烧伤深及并破坏真皮各层，并通常会损伤真皮以下的皮下组织。烧伤焦痂（死亡和变性的真皮）通常是完整的。如果焦痂是环形的，则可以影响肢体或躯干的血运和活动。全层烧伤通常引起感觉缺失或感觉减退。皮肤外观从蜡质白、皮质灰至焦黑不等。皮肤干燥、无弹性，按压时不发白(图像 4)。很容易地从毛囊中拉出毛发。不出现大小水疱。 除按压时不发白之外，苍白的全层皮肤烧伤和正常皮肤相似。区分部分皮层烧伤和全层烧伤的特征可能需要一些时间才能出现。最终焦痂与基底组织分离，暴露出未愈合的肉芽组织创面。如不手术，这些伤口将通过在伤口边缘形成上皮而使创面挛缩愈合。挛缩会形成严重的瘢痕；完全自行愈合是不可能的。 Ⅳ度烧伤 — Ⅳ度烧伤是指深部的和可能危及生命的烧伤，损伤从皮肤深达下层组织，例如筋膜、肌肉和/或骨骼。 4. 烧伤疼痛处理 烧伤疼痛的控制富有挑战性，既需要创造力，也需要针对疼痛评估、传统的药物镇痛方法和辅助性非药物技术开展持续性人员培训。药物镇痛应该在监测的条件下，由训练有素、经验丰富的人员执行。 对于所有烧伤患者来说，疼痛至少会出现在最初阶段，由于解剖、生理、心理和病前行为的复杂相互作用，烧伤疼痛在患者之间差异很大、在住院期间会显示出大幅波动且难以预测。 用于治疗烧伤疼痛的药物包括阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药、抗焦虑药和麻醉药。所用药物的类型取决于疼痛的严重程度、预期的疼痛持续时间及静脉通路情况。 阿片类镇痛药(如吗啡、芬太尼)是用于缓解急性疼痛的最常见药物类型，具有强效，并且提供了在烧伤处理期间重要的镇静作用，镇静程度具有剂量依赖性。 非阿片类镇痛药，如右美托咪定、氯胺酮和非甾体类抗炎药(NSAID)]提供了短效的镇痛和镇静作用，可能对成人和儿童的局限性烧伤清创术和/或敷料更换有所帮助。 因为预期这些患者在进行这些操作之前和期间会经历焦虑，抗焦虑药(如苯二氮卓类)对于在伤口处理前的患者前驱用药来说尤为有用。 在治疗烧伤患者的疼痛和焦虑时，非药物治疗应作为药物治疗的辅助手段。这些方法包括分散认知注意力、提供信息、放松、应对技巧，以及认知行为方法。 5. 烧伤的局部治疗 烧伤的局部治疗包括清洁、清创、局部应用抗菌材料以及敷料。缺乏上皮的浅层烧伤和更深的烧伤使用局部用抗菌材料和敷料处理。然而，对于哪种局部用抗菌材料或敷料最适合覆盖烧伤创面以预防或控制感染，目前还没有达成共识[7]。 轻度烧伤一般在门诊治疗，轻度烧伤(如，晒伤)及有完整上皮的浅层烧伤不需要使用局部用抗菌材料或敷料。然而通常不把手和足部的烧伤考虑为轻度烧伤，因为不适当的处理可导致严重的残疾。大多数临床医生在处理手烧伤时很谨慎，只要对烧伤的严重性有任何怀疑就将患者转诊至烧伤中心。可能需要积极的治疗，包括早期活动度锻炼、拉伸以及转诊至知识丰富的职业治疗师。尽管如此，只要能仔细随访发现感染或明显瘢痕形成的任何征象，许多手烧伤可以如同轻度烧伤来治疗。 5.1 烧伤后的应急处理 轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和碎屑、降温、简单清洗以及适当包扎。疼痛治疗和预防破伤风很重要。 降温 — 在去除所有衣物、珠宝(如戒指)以及非粘附性的碎屑后，烧伤创面可用常温或冷自来水进行降温以减轻疼痛并限制组织损伤。将无菌生理盐水浸润的纱布冷却至12°C(55°F)左右外敷是有效的降温方法[8]。这种盐水可用一部分冷藏盐水加一部分室温盐水混合得到。应避免直接使用冰块，因为其可导致损伤和疼痛加剧。当给覆盖超过10% TBSA的烧伤降温时要小心并密切监控患者，因为此时低体温的风险增加[9]。 清洗 — 应清洗烧伤创面。虽然有的临床医生使用皮肤消毒剂(如聚维酮碘)，但这些消毒剂可抑制愈合进程，我们不赞成使用。相反，我们建议仅使用温和的肥皂和自来水清洗烧伤创面，而越来越多的烧伤中心支持该方法[10]。 清创 — 脱落或坏死的皮肤，包括破裂的水疱都应该清创。极少需要广泛的清创，这可能常常推迟到初次随访时再进行。医生需要更准确地评估受伤的完整范围，使患者可以克服受伤即刻导致的焦虑和疼痛。 水疱 — 浅Ⅱ度烧伤可能有水疱形成。破裂的水疱应清除，但是对清洁、完整水疱的处理仍有争论。应该决不使用针吸水疱，因其增加感染的风险[11]。烧伤水疱的处理见其他专题。持续几周而无吸收的水疱提示可能有潜在深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤，必须转诊到烧伤中心或有烧伤治疗专业技术的外科医生处。 化学预防 — 烧伤创面易于发生有侵袭性感染可能性的细菌快速定植。因此，任何非Ⅰ度烧伤都应该使用局部抗生素以预防感染；轻度烧伤(如晒伤)以及表皮完整的浅Ⅱ度烧伤不需要使用局部抗生素。 5.2 敷料的选择 磺胺嘧啶银（silver sulfadiazine, SSD）常用于感染的预防性治疗，但通常不用于Ⅰ度烧伤。SSD治疗可能会减缓创面愈合并增加换药频率，导致疼痛增加。现代膜样敷料可能优于SSD，而蜂蜜作为一种古老的伤口疗法似乎也有效[12]。许多临床医师在Ⅰ度烧伤处使用芦荟或一种基本的局部抗生素(如杆菌肽)。两种都不贵，且芦荟还有一定抗菌活性[13]。然而，还没有明确证据证明在轻度烧伤中使用这些方法可改善结局。 在轻度烧伤的初始治疗中局部使用类固醇无作用，而这还可能增加感染的风险并影响愈合。 应重新实施破伤风免疫，特别是任何有深于Ⅰ度烧伤的患者。应对没有接受完整初次免疫的患者使用破伤风免疫球蛋白[14]。 敷料 — Ⅰ度烧伤不需要使用敷料。虽然Ⅱ度和Ⅲ度烧伤常包扎，但一些相对轻度的烧伤可能可以不用敷料。例如，治疗面部和手（未累及手指）的较小面积烧伤通常不使用敷料会更好；治疗包括使用温和皂液轻轻清洗然后使用局部药物。这种方法可能改善面部烧伤的外观，且在手烧伤时能允许一定的活动锻炼范围以防止关节僵硬。然而这种方法对婴儿、儿童、年轻好动的成年人以及那些有创面污染风险的患者不实用[15]。累及手指或脚趾的烧伤应该妥善包扎。 一旦上皮形成开始时，应当在创面涂抹无香型保湿霜（如凡士林特别护理、优色林、妮维雅、矿物油或可可脂）直到天然润滑机制恢复。避免使用含羊毛脂的化妆品和浓稠的蜡类物质及软膏，因其可刺激皮肤。使用低过敏型羊毛脂产品似乎是可以的[16]。 5.3 创面愈合过程中瘙痒症的处理 瘙痒症 — 在创面愈合过程中瘙痒是常见问题。瘙痒的原因是多方面的。极端环境(尤其是高温)、体力活动以及应激通常会引起或者加重瘙痒。瘙痒通常会逐渐减轻并在创面完全愈合后消失。在此之前，有许多方法可控制瘙痒。全身性抗组胺药物是标准的一线治疗(如苯海拉明)，但是一些局部药物同样可使用，包括小苏打浴和保湿乳液。许多患者更喜欢宽松、柔和的棉质衣物。 5.4 医疗随访 医疗随访包括观察是否有感染、瘢痕形成和挛缩的征象。有创面感染的患者应该住院治疗以尽可能减少脓毒症和烧伤扩展的风险。瘢痕形成和挛缩可导致长期的损形和残疾，这两项都是接受专业治疗的指佂。 就诊时间 — 医生应该在伤后次日检查患者以调整镇痛药物并评估患者行更换辅料的能力。后续随访可每周进行一次，直到创面出现上皮形成。如果临床医生担心镇痛可能不够充分或者患者或其家属不能给予足够的照护，那么在创面上皮完全形成前最好每天评估创面。如果使用生物或合成敷料，通常需要更频繁的随访，特别是在伤后第1周。在创面上皮形成后，则每4-6周随访就诊1次以寻找是否有肥厚性瘢痕形成。 参考文献
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