突发心脏骤停！差点漏诊这例肺栓塞……

2020-05-26

大约几个月前，骨科急会诊。

患者是60岁左右女性，左侧股骨颈骨折10天。本来准备第二天手术的，无明显诱因突发呼吸困难。

患者病情极其凶险，在出现症状后短时间内即发生心脏骤停。

经心肺复苏后患者暂时恢复了呼吸和心跳。

从病史看诊断肺栓塞的可能性较大，但随后的检查结果却有些见鬼：患者的指脉氧SpO₂在95%以上，自主呼吸下血气分析也提示不存在低氧血症。

急查心电图（ECG）显示aVR导联ST段弓背向上抬高，其余导联ST段均显著压低，并未出现想象中的S_IQ_ⅢT_Ⅲ（图1，图2）。

图1

图2

患者持续处于休克状态。

作为ICU高年资医师，我深信这次可抓住“鬼”了：“血气分析没有明显低氧血症，心电图也没有右室负荷增加表现，不符合肺动脉血栓栓塞症（PTE）的典型改变，而ECG恰恰提示冠状动脉左主干病变导致的大面心肌梗死。这个患者极有可能是急性冠脉综合征，而不是肺栓塞”。

于是联系心内科会诊，急行冠脉造影。等待造影结果时，我觉得自己真棒，又揭下来一张画皮！

一个多小时后，冠脉造影结果出来了。左右冠状动脉都没发现问题（图3，图4）。

图3 左冠脉造影

图4 右冠脉造影

而肺动脉造影证实，患者是左肺动脉主干栓塞（图5）。

图5

患者经过尿激酶静脉溶栓及呼吸机支持、循环支持、抗凝等抢救治疗，最终是救过来了。

本以为这次捉到了“鬼”，谁知却让“鬼”戏弄了一次。

正所谓“道高一尺，魔高一丈”。医路漫漫，且行且小心。

笔者后记

心电图作为诊断急性肺动脉血栓栓塞症的一项最简便易行的辅助检查手段，在临床工作中得到普遍重视。

急性PTE的典型心电图改变包括新出现的S_IQ_ⅢT_Ⅲ ，右束支传导阻滞，以及V₁-V₃导联T波倒置，但并非所有PTE患者的心电图均出现上述改变，反之亦然。

心电图在急性PTE患者的诊断价值特别需要强调结合病史，即有无深静脉血栓形成的危险因素，同时也强调心电图的动态变化。

在具备急诊放射介入检查条件的医院，对诊断存疑的致命性肺动脉血栓栓塞患者，果断采取肺动脉造影检查，不但能够明确诊断，还可以采取导管碎栓和局部药物溶栓治疗，从而达到尽快开通被血栓栓塞的肺动脉，提高抢救成功率。

本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：解放军第89医院 程树亮

责任编辑：施小雅