一例急性乳腺炎的速愈看四诊合参

一元堂中医张 2020-05-27

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刘某，女性，31岁。2020年3月18日初诊。为网络诊疗室远程诊疗。

患者双胞胎女儿出生4月，喂奶中，近2天单侧乳房红肿热痛，逐渐加重，昨天起发烧，影响睡眠。自用卷心菜土豆泥等外敷，无好转，症状继续加重，求治于我。舌脉不详。处方：牛蒡子20、蒲公英60、忍冬藤90、全瓜蒌45、皂角刺30、红花9、赤芍15、白芷12、连翘20、生甘草15。5付。因为网络诊疗室颗粒剂中药快递要第二天送到，嘱附近药房购买“蒲地蓝口服液”2~3倍剂量服用。

效果：18号晚上患者继续发烧，39~40℃，外用、内服药物如上。19号上午收到药，当场半付下去开始退烧，当天晚上半付药后37.5℃。2剂药后烧退神清，局部病灶红肿热痛基本消失，乳房有点硬块，结合催奶师手法，5付药后痊愈。总共花费：300挂号费+260药费。

按语：急性乳腺炎属于非常经典的外科感染，这位患者如果去医院就诊白细胞必定明显升高，2万以上都是正常的。西医经典治疗是大剂量青霉素冲击治疗，如果脓腔形成就要切开排脓辅助换药。但现在临床青霉素价格太低，又要皮试折腾护士，所以青霉素能不用尽量不用。对阳性菌同样敏感的一代头孢也不大用，估计会用克林霉素、舒普深、阿奇之类，用四代头孢是需要资格认证的，比较麻烦。而选其它阴性菌抗生素就基本属于乱用了。抗生素的水其实也是很深的，选错抗生素也常见，无非是折腾患者，最后反正有外科切开兜底。

从我自己的临床经验看，就算是细菌感染，中药的治疗效果一点都不比西药差，如果西医临床医生选错抗生素，那西医治疗的效果会更糟。比如本例的急性外科感染，只要掌握一张“五味消毒饮”，结合乳房具体部位的活血通络，一定是可以迅速治愈的。这里的关键是清热解毒药物的量要到位：重用蒲公英、忍冬藤。

但本文的重点是通过本案讨论中医的四诊合参是否必须。现代社会是信息社会、网络社会、大数据社会，中医要生存、要发展，必须要现代化，要适应这个社会环境，不然中医必然会被淘汰。当然中医的现代化不是指跟风西医，搞中西医结合，其实中医诊疗本身对仪器的低依赖性，对比西医更适合网络、大数据社会环境。

现在国内的中医网络诊疗平台红红火火，而西医网络诊疗却举步维艰。里面的道理是很简单的：要是患者在家里网络诊疗，你还要他去医院排队抽血检查，同样要去医院我为什么还要家里看？所以，西医的远程诊疗只能做到B to B，而中医能做到B to C。

比如上述病例：急性乳腺炎专病专方，远程问诊、远程收费、物流配送、免煎颗粒，这其实已经可以作为未来新中医的一个发展方向。

中医远程诊疗唯一的问题就是：无法脉诊。

这里的牵扯就是另一个问题：中医诊断脉诊是否必须？在这点上老中医流派和新中医流派观点激烈冲突。我前一阶段听一位“国医大师”讲课，他就明确说：一个中医如果不会脉诊，一定不可能成为好中医！

此观点我不敢苟同，因为我就是一个“不会脉诊”的中医。当然也不是绝对不会，比如体会一下寒热虚实，简单分一下脏腑，这是会的。但要脉诊非常细致，号出有头痛、子宫肌瘤、肾结石，这个本事我是没有的，虽然我见过这样的脉诊。所以在老一辈的中医大德眼里，我这点脉诊一定算是“不会号脉”。但我有我的“秘密武器”，我的秘密武器可以让我虽然不会号脉，但在治疗的综合疗效上，不会输给任何一位“国医大师”！

在中医的四诊合参中，脉证不符常常出现，所以这里就有“舍证从脉”和“舍脉从证”之间的取舍，讨论这个问题是很困难的，因为没有标准答案。

《难经·六十一难》“经言：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”这里就是中医四诊“望闻问切”的来源。许多医家对这句话的着眼点在于“望闻问切”本身，或“神圣工巧”之间的排序，但从我的临床经验看，着眼点在“知”。

也就是说：当你知道处方怎么开的时候，望闻问切少一个、少几个都是无所谓的。当你不知道处方怎么开的时候，可能“望闻问切”都用上还不够，需要看三大常规、生化、全套免疫、B超和CT，甚至在网络上查资料。所以这里的关键就是“知”，难者不会，会者不难。

比如上海的邢斌老师，就总结过“血府逐瘀汤”的面容表现，他只要看到脸上有这些标志，甚至都懒得问你是来看什么病，直接就是血府逐瘀汤。我上面的案例，听到“急性乳腺炎”时，其实已经知道用什么方了，也知道如何配量，所以这种情况下看不看舌苔，知不知道脉象都不重要。用这样的观点，其实也就能解答网络诊疗脉诊是不是必须的问题：找到处方感觉了，就可以远程诊疗，找不到处方感觉，必须面诊。

中医讲究“医者意也”，四诊如何合参取舍，各种实验室检查，影像学检查如何取舍，其实最终都体现在这个“意”。没有丰富的临床经验是很难体会到这个“意”字的，脱离临床，在书本上讨论四诊如何取舍、合参，没有丝毫意义。