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久咳患者为何用小青龙汤无效?学习中医分阴阳,辨寒热

 大豆芽kmw4jh0j 2020-05-28

近日,接诊1例久咳不愈患者。本病人开始服用其他大夫所处小青龙汤不效,又来找笔者治疗。通过对病人详细诊察,改变原来辨证思路,结果药到病除。从此病例也深刻领悟到,中医若想真正治好疾病,必须详细诊察,辨证准确,选药正确,才可能收到良好效果。否则南辕北辙,辨证错误,只对“症”不对“证”,必然不能取得满意疗效。

【病案】:闵某某,女,54岁,汪沟镇。因久咳不愈,咳嗽吐白粘痰半年余,多方治疗不效,于3月18日找一中医老大夫诊治,以小青龙汤加减:

处方:干姜10克桂枝15克 麻黄10克 白芍10克甘草9克 细辛3克 半夏10克 五味子9克 冬花15克 紫菀15克百部15克 厚朴15克 橘红15克茯苓20克 白前15克 苏子15克 白术10克 防风10克 黄芪30克 7付 冲服。

3月26日 病人服用上方7付后,称效果不明显,故找笔者诊治。刻诊:自述咳嗽少痰6个多月,晚上咳甚,经常呈阵发性发作,痰少难咳,有时吐白粘痰,平时易出虚汗,睡眠不佳,有时失眠。食欲可,大小便正常,舌暗红苔薄黄,脉弦细。

处方:黄芩15克 鱼腥草30克 桔梗15克 白前15克 百部15克 半夏15克陈皮15克 茯苓15克 胆南星12克 瓜蒌仁15克 紫菀15克款冬花15克 党参20克 甘草10克 杏仁12克 绞股蓝30克 7付 冲服。

4月2日 二诊:患者称服上药后效果很好,咳嗽大为减轻,现在主要是晚上咳嗽,有时呈阵发性,一般晚上9点和凌晨2点左右咳嗽,舌暗红苔薄黄,脉弦细。上方胆南星(缺),加地骨皮15克 桑白皮15克 大贝15克 麻黄15克 7付 水煎服(为节省药费,病人要求喝汤药)。

4月13日 三诊:病人称服药后效果非常明显,只是晚上有时咳嗽,吐少许白痰,其他无不适,舌暗红苔薄黄,脉弦细。上方7付 水煎服。

4月25日 四诊:自述服药后早已不咳嗽,有时稍吐白痰,食欲可,睡眠可,大小便正常,舌淡苔薄白,脉沉细。上方7付 水煎服,以防复发。

【讨论】:本病人久咳不愈,已成慢性咳嗽,虽经中西药对症治疗,但效果不明显,一直没能控制病情。老大夫初诊采用中医止咳名方小青龙汤加减,但病人服药后却无效果。仔细分析可以发现,本病人久咳不愈,症状虽然以咳嗽为主,但其证候主要为肺失宣肃,痰热蕴肺,肺脾气虚所致。而小青龙汤为治痰饮伏肺之寒痰咳嗽证,其适应证以咳吐清稀白痰、量多易咳为主(小青龙汤具体运用以后专篇论述),所以本病人采用小青龙汤自不对证,故未取得效果。愚亦常言:治病犹如走路一样,只有选对路线,才能到达目的地,否则不知去了哪里。

笔者通过望闻问切四诊合诊,辨证为痰热伏肺、肺脾气虚之热痰咳嗽证,以止嗽散加黄芩、鱼腥草、杏仁等。二诊时因胆南星缺货,加泻白散、麻黄、大贝,以加强清热化痰止咳作用。综观治疗全程,可谓对“证”下药,治疗方向正确,故取效迅捷。其中黄芩《中药学》就强调善清上焦肺热(黄连善清中焦脾胃热、黄柏善清下焦肾热等);鱼腥草清热解毒,消痈排脓,利尿消肿,为治肺痈要药;杏仁止咳平喘,润肠通便,善于降气止咳化痰;百部润肺下气,善治喉痒咳嗽;绞股蓝益气健脾,化痰止咳,清热解毒。诸药合用,相得益彰,可谓药证相符,故效若桴鼓。

【按语】:中医认为咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽又有风寒、风热、燥邪伤肺等咳嗽;内伤咳嗽则有痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等不同咳嗽。其实《中医内科学》这些分类,也只是为了让学生便于学习记忆,但在临床上许多证型并不是孤立存在的,所谓“没有照着课本生病的病人”,所以必须根据病人具体情况辨证施治。

中医强调“对证治疗”,而不是“对症治疗”。“证”反映疾病某一阶段本质特征,而“症”只是疾病的症状表现,如咳嗽只是一个症状而已。西医是“对症治疗”的,所谓“头痛治头、脚痛治脚”,所以西医所开的中成药只能像对待西药那样,咳嗽就用止咳药,至于用小青龙汤还是止嗽散、麻杏石甘汤,他们就分辨不清了,所以西医所开的中成药大都是无效的,因为他们不知道中药的寒热温凉属性。

中医治病,古人有言:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,也就是说中医诊察疾病,必须首先分清疾病的阴阳表里寒热虚实,然后采用寒热温凉相应的药物对证治疗,所谓“寒者热之、热者寒之”、“虚则补之、实则泻之”等等,才能取得满意疗效。若阴阳不分,寒热不辨,如何能药到病除?通过对本病例的治疗对照,也充分说明了这一点。

戴美友介绍:

中医专家,主任医师。1988年毕业于山东中医药大学中医系。善治胃肠疾病、肝胆疾病、心脑血管病、咳喘病、妇科病、皮肤病、不孕不育、肾虚症、情志病、颈肩腰腿痛、月经失调、静脉曲张、皮炎痤疮等,对许多疑难杂症有独特治疗效果。

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