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夏天到了，很多人会发现自己总是出黄色的汗，什么原因呢？ 《金匮要略》水气病篇记黄汗是一种水气病。 并记有主治方为桂枝加黄芪汤。 关于黄汗的治疗，胡希恕老先生将黄汗分为正证与变证，王庆国教授常配以附子温阳以增卫阳固护肌表止汗。 有关他们的临床具体治法，小师妹整理了胡希恕老先生和王庆国教授临床运用桂枝加黄芪汤治疗黄汗医案3则，供大家参考如下。 《金匮要略方义》曰：“以桂枝汤微解其表，和其营卫，使在表之湿随汗而解。 表虚之人，虽取微汗，犹恐重伤其表，故少佐黄芪以实表，使之汗不伤正，补不留邪，此正为寓补于散，扶正祛邪之妙用。 同时，黄芪与桂枝、生姜配伍，尤有化气行水之功”， 桂枝汤调和营卫，复加黄芪益气扶正固表，使正气足于内，气行则水行，则湿自去。 胡希恕老先生说黄汗  黄汗本为水湿病，表虚湿郁津却虚。 黄汗是以汗出色黄而命名，首见于《金匮要略·水气病》篇，是水气病证中的一种。 原文论述计有五条，对黄汗的病因、病理、辨证治则作了概要说明。 此证现代临床虽然少见，但仍有探讨的必要。 原文第1条曰：“病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。” 说明黄汗是水气病的一种，其病因是水湿之邪。 水湿是怎样形成黄汗的呢? 第28条曰：……汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”说明了汗出表虑，而水湿之邪得以入侵，踞之不去发为黄汗。 不过黄汗之病因并不仅由此，相反非汗出入水中浴而患黄汗者更多，此句不过是举隅之论，不能作为定律。 如从本病的临床表现和用方选药的特点来分析，则更能深刻揭示其病因病理。 原文第29条曰：“黄汗，其脉沉……桂枝加黄芪汤主之”。脉沉迟说明正气不足，里有寒饮。 桂枝加黄芪汤主治表虚，因此，黄汗为正气不足的表虚证。 原文第10条又说：“脉得诸沉，当责有水”，说明脉沉主水湿，而水湿又可致发黄汗、风水、历节、痹痛、痰饮、咳喘等多种病证，所以形成黄汗，是有其特定的条件，这便是表虚湿侵盘踞于肌肤。 湿性黏腻，久而不去，郁蒸为黄汗； 若湿性就下，浸淫关节，则见“腰髋弛痛”、关节肿痛； 外因表虚，则见“两胫自冷”； 湿热上冲，则见“胸中痛”“胸中室”“不能食”“暮躁不得眠”“从腰以上，必汗出”； 黄汗表虚、 汗出津伤，则见“汗出而渴”； 汗出表更虚，湿更乘虚而入，致使精虚邪胜，因见“汗出已，反发热”，波及营血，日久则血枯液燥，因见“久久身必甲错”“发热不止者，必生恶疮”。 总之，黄汗是正气不足于表、水气郁蒸所致。 胡希恕老先生案  韩某，女，41岁，哈尔滨人。 以肝硬变来门诊求治。 其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。 其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细，黄疸指数、胆红素检查皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。 曾在当地多年服中西药不效特来京求治。 初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重换，每日黄染， 遂以调和营卫，益气固表以止汗祛黄为法， 与桂枝加黄芪汤治之： 桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱 生姜三钱，大枣四枚，生黄芪三钱 嘱其温服之， 并饮热稀粥，盖被取微汗。 结果：上药服三剂，汗出身痛减，服六剂黄汗止，能自己行走，继依证治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。 二年特来告之，已如常人。 按 语 本例是肝硬变并见黄汗之证，黄汗不去，则肝病长期治疗不效，提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性和重要性，也提示医者必须掌握黄汗的证治。 因本患者有汗出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以桂枝汤调和营卫。 因表虚湿踞，故加黄芪益气固表，使营卫协和，正气固于皮表，汗止湿消，黄汗自除，此是黄汗的正证和正治的方法。 胡希恕老先生案 李某，女，30岁,本市工人。 因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见何器质性病变，经服中药未效。 症见：口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细， 查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。 此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍药桂枝苦酒汤： 生黄芪五钱，白芍三钱 桂枝三钱，米醋一两 上药服六剂，诸证尽去。 按 语 正证与变证： 辨证施治，方以对证是仲景学说的精髓。 黄汗固有汗出，多有津伤，如汗出无口渴者，属桂枝加黄芪汤证，此虽有津伤，但以桂枝汤健胃生津、调和营卫、驱邪外出而津自还，复以黄芪扶正固表，正气充足，卫气协调，黄汗亦愈。 因此我们称桂枝加黄芪汤证是黄汗的正证，清调和营卫，益气固表是黄汗的正治法，而桂枝加黄芪汤是黄汗正治的代表方。 假如汗出而口渴者，津伤较重，这时需要重用益气固表和加入酸苦收涩的药物以止汗保津液。 因此称黄芪芍药桂枝苦酒汤证为黄汗的变证，其治为变治之法，其方为变治之方 桂枝加黄芪汤治黄汗医案三 王庆国教授案 患者甲，女，67岁。 2017年10月18日初诊， 主诉：汗出色黄染衣10年余。 患者10余年前无明显诱因出现汗出色黄染衣症状，当时并未重视，此后常反复发作，此十余年间并未予特殊处理。 3天前患者再次出现衣物色黄，为求中医药治疗前来门诊求治。 刻下症见：汗出色黄，手掌、前额、鼻唇沟、腋下等汗腺、皮脂腺分布丰富的部位黄汗明显，用纸巾擦拭可见黄色汗液。 巩膜及皮肤黏膜未见黄染，无皮肤瘙痒等不适。 汗出症状以白天为重，活动后明显，汗出后周身无不适症状。 汗液可将所穿浅色衣物染黄，以腋下尤甚。 伴见口苦、咽干，脚后跟凉，平素畏冷、容易感冒。纳可，寐安。 小便尚可，大便日一次。 舌质淡，苔薄，脉弦细。 辨为表卫失固、肾阴不足之证， 方选桂枝加黄芪汤合牡蛎散加味。 处方： 桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g 大枣15g，浮小麦50g 煅牡蛎15g，黄芪20g 山茱萸30g，熟地黄30g 黄柏10g，茵陈30g，制附片9g 14剂，水煎服 2017年11月8日二诊： 患者诉仍有活动后汗出，但较前明显减少，且染衣色黄症状有所减轻，纸质擦拭手掌、前额、鼻唇沟等部位的汗液可见黄色较前变浅。 口苦亦减，仍伴有脚冷之症。 纳可，寐安，二便调。 舌质淡，苔薄，脉细。 予前方加夏枯草20g，制附片加至15g，煅牡蛎加至20g。 14剂，水煎服。 2017年11月29日三诊： 患者自诉上述症状基本好转，活动后可有少量汗出，见于前额、鼻唇沟、腋下、胸背部等部位，纸巾擦拭未见黄色汗液。 偶有口苦，无脚冷，感冒次数较前明显减少。 未诉其他不适，纳可，眠安，二便调。 予前方继进，共14剂。 2个月后随访，患者诉未再出现染衣色黄症状，诸症悉除。 按 语 本案患者见平素畏冷之症，为卫阳素虚。津液失于固摄，不能固护肌表则汗出甚。 汗液乃阳气蒸腾气化阴津而成，《温病条辨》曰：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”，由此可见汗出日久必损阴液，因肾为一身阴阳之根本，故汗出过多易伤肾阴。肾阴不足，内生火热邪气。 汗出色黄为内有火热之象，火热之邪熏蒸肝胆故可见口苦、咽干。 《医门法律》言：“又以过汗而伤其卫外之阳”，因而汗出日久伤及肾阳，肾阳不能温煦经脉所循之部则见脚后跟冷。 结合舌脉，辨为表卫失固、肾阴不足之证，方选桂枝加黄芪汤合牡蛎散加味以调和营卫、益阴行阳，配黄柏、茵陈以清利火热之邪，兼用制附片温补肾阳。 二诊仍有脚冷之症，则予前方加重制附片用量，用意有二， 其一用以增温阳之功祛脚冷之症， 其二以防全方清利湿热药过于寒凉伤及脾胃，全方寒温配伍得当。 《本草求真》载夏枯草“是以一切热郁肝经等证，得此治无不效，以其得藉解散之功耳”，因而加入夏枯草增全方清肝胆内蕴邪热之力以解口苦之状； 加大煅牡蛎用量，收敛固涩以止汗，意在合牡蛎散以增全方固表止汗之力。 三诊见患者症状基本好转，染衣色黄症状消失，故予前方继服以巩固疗效，2个月后随访，诸症皆愈。 |
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