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华医世界  甘麦大枣汤是《金匮要略》中治疗“脏躁”的名方。 “脏躁”，中医病名，以情志异常为主要表现，临床常见患者哭笑无常，悲伤欲哭。 黄文东，我国现代著名的中医学家、为孟河名医丁甘仁得意门生，医技精湛，学验俱富。其对甘麦大枣汤甚为青睐，应用自如。 其后人胡建华、马贵同承其经验，亦多有发挥。 今天，小师妹将他们的经验及相关医案整理如下，供临床优秀中医师参考学习。 黄文东教授 对甘麦大枣汤的认识及经验  甘麦大枣汤首见于医圣张仲景的《金匮要略·妇人杂病篇》 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。 甘草小麦大枣汤方： 甘草三两，小麦一升，大枣十枚。 右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。 亦补脾气。” 其为治疗妇人脏躁的名方。 黄老指出甘麦大枣汤治疗情志病疗效颇佳，脏躁一般表现有精神失常，无故悲伤欲哭，频作呵欠，神疲乏力等，可伴有心烦，不得卧，急躁易怒，大便秘结之症， 其“象如神灵所作”并非真有鬼神存在，而是指病人出现各种幻觉，导致其喜怒无常。 至于病机，黄老归其于气血亏耗、脏阴不足， 正如《灵枢·本神第八》所云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。 脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五藏不安。心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休......怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。” 关于甘麦大枣汤的组方要义，清·徐彬《金匮要略论注》中的论述最为精准，其曰 “小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功，故以为君。 甘草泻心火而和胃，故以为臣。 大枣调胃，而利其上壅之燥，故以为佐。 盖病本于血，心为血主，肝之子也，心火泻而土气和，则胃气下达。 肺脏润，肝气调，躁止而病自除也。 补脾气者，火为土之母，心得所养，则火能生土也。” 淮小麦、炙甘草、大枣三药性味皆甘平，故此方又可缓肝之急； 且甘草、大枣健脾补中，脾健则气血旺，心肝皆可得其滋养。 合用则甘润平补，养心调肝，共奏补益心脾，宁心安神，柔肝缓急之功。  黄老在临诊时推崇“异病同治”，《金匮要略》甘麦大枣汤虽为治疗妇人脏躁之名方，但并非专治“妇人脏躁”。 喜悲伤欲哭，象如神灵所作，也常见于男子，如把此方作为妇科专方，未免失之狭隘，后世医家如叶天士就常将其用于脏躁之外的烦、惊、悸、怯和痉厥等病。 黄老上承先贤，他指出临床上众多疾病如失眠、心悸、癫证、郁证、自汗、便秘、腹泻、痞满等都存在“气血亏耗、脏阴不足”的病机，遂黄老开拓思维，每逢此，遣以甘麦大枣汤，灵活施治，每获良效。 胡建华教授 对甘麦大枣汤的发挥  胡建华教授亦是上海市名中医，师承黄文东先生，擅长医治精神、神经系统疾病，具有深厚的学术造诣和丰富的临床经验。 胡教授指出，像神经衰弱、神经官能症、自主神经功能紊乱、抑郁症、更年期综合征等这样的情志疾患，多表现为非器质性改变的各种精神和躯体症状，主诉繁多，归属于中医学的“不寐”、“心悸”、“癫狂”、“脏躁”等范畴。 对于此类疾病，胡教授认为，其与心关系尤为密切，故强调从心论治。 《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动，心动者五脏六腑皆摇。” 可见神志活动虽分属于五脏，但心为君主之官，神明出焉，只有心血充盈，心气旺盛，神舍其内，方能神志安稳。 一旦思虑过度，劳伤心神，耗伤心血，心神失养，神不守舍，必致情志逆乱。 症见失眠多梦、心悸乏力，或神思恍惚、表情淡漠等，若病久则聚湿生痰，痰瘀交阻而显紧张恐惧、焦虑多疑、忧郁烦躁，甚则时哭时笑，精神失常。 治疗应以养心安神为主，辅以化痰祛瘀。  胡教授认为甘麦大枣汤药性平和，能解郁缓急，养心气，益心阴，泻心火，安心神。 为增强其养心解郁作用，常在原方基础上加远志、石菖蒲、丹参组成加味甘麦大枣汤，共奏化痰活血，安神定志之效，用其治疗不寐伴有情志怫郁、心烦焦躁者，疗效颇佳。 胡教授指出，远志、石菖蒲为化痰定志之品，针对不寐伴有乱梦纷扰、醒后头重目眩、胸脘痞满、纳呆恶心、舌苔白腻等痰浊内阻之象者，常伍之以化痰安神，此外，恐药力不及，胡教授还常加天南星、枳实、竹茹、半夏等化痰之品，或合用温胆汤加减。 丹参，古有“丹参一味，功同四物”之说。《灵枢·本神》有云：“心藏脉，脉舍神。” 心主血脉，主神志，而血液是神志活动的物质基础，心血充盈，血脉运行流畅，则心神充养，神明安宁。 故于方中加入丹参，以达养血活血，宁心安神之功。 马贵同教授 对甘麦大枣汤的发挥  马贵同教授，师承中医脾胃病学家黄文东先生，尽得黄老真传。 马教授指出，不少胃肠疾病患者常伴有心中烦乱，睡眠不安，精神紧张，甚则悲忧善哭之症，情志每因病情而反复，病情每因情志而加重，特别是功能性消化不良和肠易激综合征与情志的关系更为密切。 所谓情志，与心肝二脏最为紧要。 心为君主之官，神明出焉，人的精神思维活动和“心”有着密切联系，心神不安，精神情志必然会出现异常，从而影响他脏，产生病变。 反之，胃肠疾病日久，脾胃必伤，气血生化乏源，而难以补养心气，致心神失养，内生阴火。 肝主疏泄而喜条达，肝木冲和，气机畅达，则气血平和。 肝气郁结，势必乘脾胃之土，而致脾胃受纳、运化失司，痛、胀、呕、泄诸症迭起。 因此，马教授在胃肠病的治疗中十分注重情志对心肝二脏的影响，常采用养心疏肝之法，以解郁缓急，调理脾胃气机。 马教授认为，甘润平补者首推甘麦大枣汤，常用炙甘草9g、大枣9g、淮小麦30g，每将其运用到脾胃病，尤其是功能性胃肠疾病的治疗中，疗效颇佳。  马教授常讲究心肝同治，注重把握养心、疏肝的平衡，常配以柴胡、郁金、枳壳、香附、八月扎、佛手之类。 柴胡、郁金、枳壳由柴胡疏肝散化裁而来，每遇情志不疏、忧思抑郁者，常以此为方剂之首，再配以甘麦大枣汤养心缓急，每效如期。 又因肝体阴而用阳，故又宗黄老经验，配以味酸之白芍，柔养肝体以抑制肝用，少则15g，多则30g。 甘麦大枣汤组方精炼，药性平和，合于调理脾胃方中，往往效如桴鼓。 黄文东教授医案一则  李某某，女，48岁，工人。 1975年5月17日初诊： 近年来，头痛持续不已，剧痛时引起泛恶，情绪抑郁不乐，急躁易怒，多疑，精神恍惚， 耳中时闻语言声，听后更增烦闷，有时悲伤欲哭，睡眠甚差，噩梦引起惊恐，耳鸣头昏，腰酸，白带甚多，神疲乏力，面色无华。 舌苔薄腻，脉细数。 长期服用镇静剂，效果不佳。 辨证治法：以上诸症，由于思虑忧愁过度，耗伤心气，兼有肝郁气滞，风阳上扰所引起。 治以养心安神，疏肝解郁。 炙甘草9g，淮小麦30g，大枣9g 郁金12g，石菖蒲9g，胆南星9g 生铁落30g，夜交藤30g，蜈蚣2条 七剂 5月24日二诊： 月经来潮，情绪急躁，头痛较以往经期减轻，其余症状基本如前，耳中语声减少。 日前小便频急而痛，尿常规白细胞满视野，曾服呋喃坦丁药片，胃中不舒，现已停服。 再从原方加减。 原方去大枣、菖蒲，加黄芩12g，知母12g。七剂。 5月1日三诊： 近日上午头痛已除，下午头痛减轻，睡眠已有进步，中午亦能入睡片刻，烦躁已少，耳中仍有语言声，尿频减少。再守原意。 炙甘草9g，淮小麦30g，大枣9g 郁金12g，丹参9g，知母12g 生铁落30g，夜交藤30g，蜈蚣2条 七剂 6月7日四诊： 上午头痛未发，下午仅有轻微头痛，近日月经来潮，亦未见大发作。晚上安睡，午睡可达一小时，耳中人语声续减。 舌苔薄腻，脉细不数。再守原意。 炙甘草9g，淮小麦30g，大枣9g 郁金12g，菖蒲9g，丹参9g 生铁落30g，夜交藤30g 七剂 6月14日五诊： 睡眠较好，但有梦，有时感乏力，疲劳则觉疼痛，程度较轻，面白少华。 脉细，舌质红。再守原法。 前方去石菖蒲，加白芍12g。七剂。 6月21日六诊： 一周以来仅昨日头痛小发，睡安，日夜可睡九小时以上，心烦及梦均减，有时精神欠佳。 平时已无耳语，但在安静时偶有出现，情绪开朗。 脉细，苔薄腻。 再予前法加入补中益气之品。 炙甘草9g，淮小麦30g，大枣9g 党参12g，白术12g，白芍12g 丹参9g，炙远志4.5g 七剂 按语 本例以头痛、失眠、忧郁、悲哭、恍惚、多疑、幻听等为主证，外院诊断为“精神分裂症”，长期服用镇静剂，未获效果，遂来沪治疗。 根据辨证分析，属于“脏躁”、“郁证”范畴。 患者情志抑郁，思虑过度，以致心气亏耗，脏阴不足。 《金匮要略》说“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，即指此证。 本病人出现耳中闻人语声之类，为“神灵所作”之幻觉。 故用淮小麦以养心气，甘草、大枣以缓急；夜交藤、胆南星、菖蒲、郁金以安神宣窍解郁，铁落、蜈蚣以平肝熄风止痛。 二诊时出现尿感症状，故加黄芩、知母以清热化湿。 治疗后头痛由剧痛减为微痛，由全天持续痛转为数天仅有一次小痛； 睡眠渐见好转，且能午睡；各症状明显减轻或已消失。 治疗一月余，缠绵已久之症日渐向愈，故情绪亦由忧郁而渐趋开朗。 现代药理证实，甘麦大枣汤具有镇静、安眠、抗抑郁、抑制呵欠、改善脑细胞代谢、调节内分泌、促进离体平滑肌收缩等诸多作用，特别对于与情绪有关原因不明的功能性疾病，效果良好。 黄文东老师及其后人灵活运用甘麦大枣汤，使得其理法方药愈加丰富，启迪后学，希望能为广大读者受用。 |
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