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CK注： 5月17日为世界高血压日（World Hypertension Day，WHD），由世界高血压联盟（WHL）和WHO联合发起，而WHL隶属ISH（世界高血压学会）。 今年世界高血压日之前，ISH发布2020版全球高血压实践指南，前期本公众号已分四部分译文发出，此处为全文，供参考。 1999年和2003年ISH和WHO曾联合发布高血压指南，17年后，ISH单独发布本指南。需要明确的是，由于全球经济条件和医疗资源不均衡，很难建立统一的高血压管理方法。此指南融合了欧美等发达国家的指南精华，也充分考虑地域收入和资源的不均衡，重点是形成适于不同地区推广的准则，并力求简单实用，也很适合非心血管专科的医生如内分泌医生。 我国于2018年发布了修订版《中国高血压指南》，与ISH指南并未有太多冲突的地方，感觉ISH指南更为简化，而某些细节也体现得较为全面，关于2018版中国高血压指南以及与ISH指南的对比(中国医师协会高血压专业委员会)可见链接： 指南共识 l 中国高血压防治指南（2018修订版）-全文链接（含PPT）**2020年ISH全球高血压实践指南解析及其对我国高血压防治工作的启示
2020 ISH全球高血压实践指南 陈康 译
目录和快速链接： 第一部分-定义、测量和诊断** 第01节..介绍第02节..高血压的定义第03节..血压测量和高血压诊断第二部分-临床评估** 第04节..诊断和临床试验第05节..心血管疾病风险因素第06节..高血压介导的器官损伤第07节..高血压的恶化因素和诱因第三部分-高血压治疗和并发症/合并症管理** 第08节..高血压的治疗 08.1 .生活方式改变 08.2 .药物治疗 08.3 .降压治疗依从性第09节..高血压的常见并发症和其他共病第四部分-特殊临床情况** 第10节..特殊临床情况 10.1 .难治性高血压 10.2 .继发性高血压 10.3 .妊娠高血压 10.4 .高血压急症 10.5 .种族和高血压第11节..资源第12节..高血压管理速览
缩写 ABI：ankle-brachialindex踝臂指数 ABPM：ambulatory blood pressure monitoring动态血压监测 ACE：angiotensinconverting enzyme血管紧张素转换酶 ARB：angiotensinAT-1 receptor blocker血管紧张素AT-1受体阻滞剂 ARNI：angiotensin receptor-neprilysin inhibitors血管紧张素受体拮抗剂 BMI：body mass index体重指数 BP blood pressure血压 CAD coronary artery disease冠心病 CCBs calcium channel blockers钙通道阻滞剂 CKD chronic kidney disease慢性肾脏病 COPD chronic obstructivepulmonary disease慢性阻塞性肺疾病 CVD cardiovascular disease心血管疾病 DBP diastolic blood pressure舒张压 DHP-CCB dihydropyridine calciumchannel blocker二氢吡啶钙通道阻滞剂 DM diabetes mellitus糖尿病 DRI direct renin inhibitor直接肾素抑制剂 ECG electrocardiogram心电图 eGFR estimated glomerularfiltration rate表皮生长因子受体估计肾小球滤过率 ESC-ESH European Society of Cardiology, European Society of Hypertension欧洲心脏病学会，欧洲高血压学会 HBPM home blood pressuremeasurement家庭血压测量 HDL high density lipoprotein高密度脂蛋白 HELLP hemolysis, elevated liverenzymes and low platelets溶血、肝酶升高和血小板减少 HF heart failure心力衰竭 HFpEF heart failure withpreserved ejection fraction保留射血分数的心力衰竭 HFrEF heart failure with reducedejection fraction射血分数降低的心力衰竭 HIC high-income countries高收入国家 HIIT high intensity intervaltraining高强度间歇训练 HIV human immunodeficiency virus艾滋病毒人类免疫缺陷病毒 HMOD hypertension-mediated organdamage高血压介导的器官损伤 IMT intima media thickness内膜中层厚度 IRD inflammatory rheumaticdiseaseIRD炎性风湿性疾病 ISH International Society ofHypertension国际高血压学会 LDH lactate dehydrogenase乳酸脱氢酶 LDL-C low-density lipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇 LMIC low- and middle-incomecountries中低收入国家 LV left ventricular左心室 LVH left ventricular hypertrophy左心室肥厚 MAP mean arterial pressure平均动脉压 MRI magnetic resonance imaging磁共振成像 MS metabolic syndrome代谢综合征 NSAIDs nonsteroidalanti-inflammatory drugs非甾体抗炎药 PWV pulse wave velocity脉搏波速度 RAAS renin angiotensinaldosterone system肾素血管紧张素醛固酮系统 RAS renin-angiotensin system肾素-血管紧张素系统 RCT randomized control trials随机对照试验 SBP systolic blood pressure收缩压 SNRI selective norepinephrine and serotonin reuptake inhibitors选择性去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂 SPC single pill combinationtherapy单药联合治疗 SRI serotoninreuptake inhibitors血清素再摄取抑制剂 SSRI selectiveserotonin reuptake inhibitors选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 s-UA serum uric acid血清尿酸 T4 thyroxin4甲状腺素4 TIA transientischemic attack短暂性脑缺血发作 TMA thromboticmicroangiopathy血栓性微血管病 TSH thyroidstimulating hormone甲状腺刺激素 TTE two-dimensionaltransthoracic echocardiogram二维经胸超声心动图 UACR urinary albumin creatinine ratio尿白蛋白肌酐比
第一节:引言
本指南的背景和目的 范围声明 国际高血压学会(ISH)为配合其降低全球血压升高负担的使命，制定了全球18岁及以上成年人高血压管理实践指南。 ISH指南委员会提取了最近出版的经广泛审查的指南中提出的循证内容，并定制了基本诊治标准（ESSENTIAL，本文标绿色文字）和最佳诊治标准（OPTIMAL，本文为蓝色文字），以易于使用的实用格式(无论资源缺乏或资源丰富)由临床医生、护士和社区卫生工作者酌情使用。虽然资源缺乏环境（低资源环境）和优势资源环境（高资源环境）之间的区别通常指高收入国家（HIC）和低收入及中等收入国家(LMIC)，但众所周知，在高收入国家中，有些地区为缺乏资源环境，反之亦然。 这里的最佳诊治是指在最近的指南中阐述、并在此总结的循证诊治标准，而基本标准（ESSENTIAL）认可最佳标准（OPTIMAL）并不总是可能的。因此，基本标准是指最低诊治标准。为了对低资源环境下的基本诊治标准进行规范，委员会经常面临临床证据的限制或缺失，因此采用专家意见。 在指南中，区分最佳标准和基本标准并不总是可行的，而是在最切合实际和最合理的部分进行区分。指南委员会还意识到，一些推荐的基本标准在低资源环境下可能不可行，例如，诊室外血压测量、高血压诊断需要多次就诊或建议使用复方药物治疗。尽管实施起来有挑战性，但这些指导方针可能有助于推动当地政策变革举措，并作为推动当地提高诊治标准的工具。应尽一切努力达到基本诊治标准，以降低高血压引起的心血管并发症发生和死亡率。 动机 血压升高仍然是全球主要的死亡原因，每年导致1040万人死亡。 回顾全球数据，2010年估计有13.9亿人患有高血压。 BP趋势表明，最高BP（发病）从高收入地区向低收入地区转移，在高收入地区估计有3.49亿人患高血压，在低收入地区估计有10.4亿人患高血压 与高收入国家（HIC）相比，LMIC（中低收入）地区高血压负担有着巨大差距并伴随着知晓率低、治疗和控制率低。
针对全球对高血压知晓率不足的问题(估计67%在HIC，38%在LMIC)，ISH发起了一项全球运动，即May Measurement Monthinitiative（5月测量月倡议），以提高对血压升高的知晓情况。 尽管采取了多项措施，但无论收入如何，血压升高普遍程度以及对心血管发病率和死亡率不利影响在全球范围内都在增加。因此，应用基于人群的措施来减轻血压升高的全球负担至关重要，例如减少盐（深入）的行为和改善新鲜水果和蔬菜供应。为了改善高血压的管理，ISH在2014年与美国高血压学会共同出版了《社区高血压管理临床实践指南Clinical Practice Guidelines forthe Management of Hypertension in the Communi》(见第11节:参考资料)。最近，我们观察到一系列最新的循证指南，主要来自高收入地区和国家，包括美国、欧洲、英国、加拿大和日本。新进展包括： 重新定义高血压 开始采用单一复方药物治疗、 建议更广泛的诊室外血压测量、 更低的血压目标。
低收入和中等收入地区经常密切关注高收入地区发布的指南，因为它们制定和实施地方指南的资源和卫生系统仍然具有挑战性。在非洲，只有25%的国家有高血压指南，在许多情况下，这些指南是采纳自高收入地区。然而，采用高收入地区指南有时是不切实际的，因为低资源环境面临大量障碍，包括： 严重缺乏训练有素的医疗保健专业人员、 农村诊所供电不可靠 难以获得基本的诊室血压设备 实施基本推荐诊断程序的能力有限 难以获得负担得起的高质量药物。
无论低收入和高收入地区，最新指南的歧义经常会在医务人员中引起混乱，在患者中引起焦虑，由此导致全球进行协调的呼声。因此，高收入地区指南可能不适合全球目的。 指南制定过程 《2020年ISH（国际高血压学会）全球高血压实践指南》是由ISH（国际高血压学会）高血压指南委员会根据证据标准制定的： 在全球范围内使用； 通过对基本标准和最佳标准建议，适合在低资源和高资源环境中的应用； 简洁、简化且易于使用。
来自HIC和LMIC的众多外部高血压专家对其进行了严格审查和评估，其在高血压的最佳管理和资源限制环境下的管理方面具有专业知识。这些指南是在没有任何行业或其他来源支持的情况下制定的。 高血压指南外部审查员的委员会的组成和遴选 ISH（国际高血压学会）高血压指南委员会由ISH（国际高血压学会）理事会成员组成；被纳入是基于: 高血压不同领域的专门知识； 以前制定高血压指南的经验， 世界不同地区的代表性。
在选择外部审查员时遵循了类似的策略，特别考虑了来自低收入国家的代表。
第二节:高血压的定义
根据大多数主要指南，推荐当诊室中重复检测收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(舒张压)≥90mmHg时诊断为高血压(见下文第3节)。表1提供了基于诊室血压测量的血压分类，表2提供了用于定义高血压的动态血压值和家庭血压值；这些定义适用于所有成年人(> 18岁)。这些血压类别旨在根据血压水平调整治疗方法。 正常高值血压旨在确定可以从生活方式干预中获益的，以及在出现令人信服的征象时接受药物治疗的个体(见第9节)。个体 孤立收缩期高血压定义为高SBP (≥140mmHg)伴低舒张压(< 90mmHg)，在年轻人和老年人中很常见。在年轻人中，包括儿童、青少年和年轻成人，单纯收缩期高血压是最常见的原发性高血压。而且在老年人中也特别常见，在老年人中，它反映了伴随脉压增加(SBP和DBP之间的差异)的大动脉硬化。 确诊为高血压(1级和2级)患者应接受适当的药物治疗。 家庭、办公室和动态血压测量技术的细节在第3节中讨论。
表1 基于诊室血压测量的高血压分类
分类 | 收缩压 (mmHg) |
| 舒张压 (mmHg) | 正常BP | <130 | 和 | <85 | 正常高值BP | 130–139 | 和/或 | 85–89 | 高血压1级 | 140–159 | 和/或 | 90–99 | 高血压2级 | ≥160 | 和/或 | ≥100 |
表2 基于诊室、动态（ABPM）和家庭血压（HBPM）测量的标准
| 收缩/舒张,mmHg | 诊室BP | ≥140和/或≥90 | ABPM（动态血压） | 24-h平均值 | ≥130 和/或≥80 | 日间(或清醒)均值 | ≥135 和/或≥85 | 夜间(或睡眠)均值 | ≥120 和/或≥70 | HBPM | ≥135 和/或≥85 |
第三节:血压测量和高血压诊断
Essential 高血压诊断-诊室血压测量 诊室血压测量通常是高血压诊断和随访的基础。诊室血压应根据表3和图1所示推荐进行测量 尽可能不要在一次诊室访视中进行诊断。通常需要每隔1-4周进行2-3次诊室访视(取决于血压水平)来确认高血压诊断。如果血压≥180/110mmHg且有心血管疾病证据，则可在一次就诊中做出诊断。 根据诊室血压水平推荐的患者管理如表4所示。 如果可能且可行，高血压诊断应通过门诊血压测量进行确认(见下文)。
表3 诊室血压测量推荐 条件 体位 设备 袖带 方法 解释 表4 根据诊室血压水平制定血压测量计划 诊室血压水平(mmHg) | < 130/85 | 130–159/85–99 | > 160/100 | 3年内重新测量(有其他风险因素的1年) | 如果可能，用诊室外血压测量来确认(白大褂或隐性高血压的高可能性)。或者通过重复的诊室访视来确认。 | 几天或几周内确认 |
OPTIMAL 高血压诊断-诊室血压测量 初步评估:测量双臂血压，最好同时进行。如果在重复测量中，双臂之间的差异大于10mmHg，则使用血压较高侧的手臂。如果差值大于20mmHg，考虑进一步检查。 立位血压:已治疗的高血压患者当存在提示体位性低血压症状时，以及在首次就诊时的老年人和糖尿病患者，应在1分钟后和3分钟后进行该测量。 无人值守的诊室血压:在患者独自留在诊室时进行多次自动血压测量，可提供了更标准化的评估，但血压水平也低于通常诊室测量，且高血压诊断阈值不确定。大多数治疗决策仍需要诊室外血压确认。
图1 如何测量血压？ 
高血压诊断-诊室外血压测量 诊室外血压测量(由患者进行居家或24小时动态血压监测ABPM)比门诊测量更具可重复性，与高血压引起的器官损害和心血管事件风险更密切相关，并能识别白大衣和隐匿高血压现象(见下文)。 诊室外血压测量对于高血压的准确诊断和治疗决策通常是必要的。在未经治疗或接受治疗的受试者中，诊室血压被归类为正常高值血压或1级高血压(收缩压130-159mmHg和/或舒张压85-99mmHg)者，血压水平需要使用家庭或动态血压监测进行确认(表5)。 表5给出了进行家庭和动态血压测量的推荐
表5 家庭和动态血压监测的临床应用
| 家庭血压监测 | 24小时动态血压监测 | 条件 | 如诊室血压(见上文)。 | 日常工作日。 | 位置 | 如诊室BP(见上文)。 | 避免剧烈活动。每次测量时手臂保持静止和放松。 | 设备 | 经过验证的电子(示波)上臂袖带装置（www.，以及第11节：资源） | 袖带 | 根据个人臂周长 | 测量流程 | 在每次访视健康专家之前: 已治疗高血压的长期随访: | | 解释 | | |
白大褂高血压与隐匿高血压 使用诊室和诊室外(居家或动态)血压测量可识别出： 白大衣高血压个体（其仅在诊室时血压升高，动态或家庭血压不升高)， 隐匿性高血压个体（在诊室血压未升高，但在诊室外血压升高(动态或家庭血压)。 这些情况在未治疗的受试者和接受高血压治疗的受试者中都很常见。约10%-30%因高血压到诊所就诊的受试者患有白大衣高血压，10%-15%有隐匿性高血压。 白大衣高血压:这些受试者处于正常血压和持续高血压之间的中等心血管风险。诊断需要通过重复诊室和诊室外血压测量进行确认。如果其总心血管风险较低，并且没有高血压介导的器官损害(hypertension-mediated organ damage，HMOD)，则可能不需要药物治疗。然而，他们应遵循生活方式改变，因为可能发展为需要药物治疗的持续性高血压。 隐匿性高血压:这些患者与持续性高血压患者有相似的心血管事件风险。诊断需要通过反复的诊室和非诊室测量来确认。隐匿性高血压可能需要药物治疗，以使诊室外血压正常化。
第4节:诊断/临床检验检查
ESSENTIAL（基本标准） 病史 高血压患者通常无症状，但特殊症状可能提示继发性高血压或高血压并发症，需要进一步检查。推荐提供完整的病史和家族史，其中应包括:
血压: 新发高血压、持续时间、既往血压水平、当前和既往降压药物、其他可能影响血压的药物/非处方药、降压药物不耐受(副作用)、降压治疗依从性、既往高血压伴口服避孕药或妊娠。 风险因素: 个人心血管疾病CVD史(心肌梗死、心力衰竭HF、中风、短暂性脑缺血发作TIA、糖尿病、血脂异常、慢性肾病CKD、吸烟状况、饮食、酒精摄入、体育活动、心理社会方面、抑郁症史)。高血压家族史，早发性心血管疾病家族史，高胆固醇血症家族史(家族性)，糖尿病家族史。 整体心血管风险评估: 应符合当地指南/推荐(参见文件末尾第11节中的风险评分)。 高血压症状/体征/并存疾病: 胸痛、气短、心悸、跛行、周围水肿、头痛、视力模糊、夜尿、血尿、头晕。 提示继发性高血压的症状: 肌肉无力/手足抽搐、痉挛、心律失常(低钾血症/原发性醛固酮增多症)、急性肺水肿(肾动脉狭窄)、出汗、心悸、频繁头痛(嗜铬细胞瘤)、打鼾、日间嗜睡(阻塞性睡眠呼吸暂停)、提示甲状腺疾病的症状(参见第10节中的症状列表)。
体检 彻底体检有助于确认高血压诊断和HMOD和/或继发性高血压的识别，并应包括: 实验室检查和心电图 OPTIMAL（最佳标准） 其他诊断检查 必要时可进行额外检查，对疑似HMOD、并存疾病或/和继发性高血压的可疑情况进行评估和确认。 成像检查 超声心动图: LVH，收缩/舒张功能障碍，心房扩张，主动脉缩窄。 颈动脉超声: 斑块(动脉粥样硬化)、狭窄。 肾/肾动脉和肾上腺成像: 超声/肾动脉双重成像、CT/MR血管造影，用于肾实质疾病、肾动脉狭窄、肾上腺病变、其他腹部病变。 眼底检查: 视网膜变化、出血、视神经乳头水肿、扭曲、挤压。 颅脑CT/MRI: 高血压导致的缺血性或出血性脑损伤。
功能测试和其他实验室检查
第5节: 心血管危险因素
诊断方法 ESSENTIAL（基本标准） 额外危险因素的评估应成为高血压患者诊断检查的一部分，尤其是在有心血管疾病家族史的情况下。 所有高血压患者的心血管风险应根据简易评分进行评估，该评分基于血压水平和额外风险因素，并根据ESC-ESH指南(表6)提出的方法的简化版本进行评估 在日常实践中，可以通过以下方式获得对心血管风险的可靠估计: 其他风险因素: 年龄(> 65岁)、性别(男性>女性)、心率(> 80次/分钟)、体重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血压家族史、早发性更年期、吸烟习惯、社会心理或社会经济因素。 HMOD: LVH (心电图LVH)，中重度CKD（eGFR< 60 ml/min/1.73 m2)，任何其他可用的器官损伤测量。 疾病: 既往冠心病、心力衰竭、中风、外周血管疾病、心房颤动、CKD 3期以上。
表6 根据附加危险因素、高血压介导器官损害(HMOD)和既往疾病 对高血压风险进行简化分类* 
*基于60岁男性患者的示例。风险类别会因年龄和性别而异。 其他额外风险因素
第6节: 高血压介导器官损害(HMOD)
HMOD在高血压管理中的定义和作用 高血压介导器官损伤(HMOD)被定义为由血压升高引起的动脉血管和/或其供应的器官的结构或功能改变。末端器官包括大脑、心脏、肾脏、中央和外周动脉以及眼。 虽然评估总体心血管风险对高血压的管理很重要，但HMOD额外检测不太可能改变已被确定为高风险的患者(即已确诊的心血管疾病、中风、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症患者)的管理。然而，它可以为以下方面提供重要的治疗指导: 由于HMOD存在，可对具有低或中度总体风险的高血压患者通过重新分类进行管理， 根据对HMOD的具体影响优先选择药物治疗。
HMOD的具体方面和评估 大脑: 短暂性脑缺血发作TIA或中风是血压升高的常见表现。 早期的亚临床变化可以通过磁共振成像(MRI)最敏感地检测到，包括脑白质病变、无症状微出血、微出血和脑萎缩。 由于成本和可用性有限，脑MRI不推荐用于常规临床实践，但应考虑用于神经紊乱、认知衰退和记忆丧失患者。
心脏: 肾脏: 动脉: 眼: 眼底镜是一种简单的临床床旁检查，用于筛查高血压视网膜病变，但观察者间和观察者内的重复性有限。 在高血压急症和紧急情况下，眼底镜检查对于检测急进性或恶性高血压患者的视网膜出血、微动脉瘤和视神经乳头水肿尤为重要。 眼底检查应在2级高血压患者中进行，最好由有经验的检查人员或其他技术人员在可行情况下对眼底进行可视化(数字眼底照相机)。
ESSENTIAL（基本标准） 所有高血压患者应常规进行以下HMOD检测评估: OPTIMAL（最佳标准） 上面提到的所有其他技术都可以增加价值，优化受影响个体的高血压管理，并应在临床上有指征且可用的情况下予以考虑。对HMOD (LVH和蛋白尿)进行一系列评估，以监测降压治疗的回归，这可能有助于确定单个患者治疗效果，但这尚未在HMOD的大多数措施中得到充分验证。
第7节: 高血压的恶化因素和诱因
背景 几种药物和物质可能会增加血压或拮抗降压治疗效果(表7)。重要的是要注意到，这些物质对血压的个体影响是高度可变的，在老年、基线血压较高、使用降压治疗或患有肾病的人中，血压的增加幅度更大。 ESSENTIAL/OPTIMAL 表7. 加重高血压的药物/物质和诱导剂 药物/物质 | 特殊药物和物质说明* | 非甾体类抗炎药(NSAIDs) | | 联合口服避孕药 | | 抗抑郁药 | | 对乙酰氨基酚 | | 其他药物 | 类固醇 抗逆转录病毒疗法：血压升高的研究结果不一致 拟交感神经药：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺 抗偏头痛血清素能 重组人促红细胞生成素 钙调神经磷酸酶抑制剂 抗血管生成和激酶抑制剂 11β-羟类固醇脱氢酶2抑制剂
| 草药和其他物质 | |
*血压或高血压风险的平均增加值。但这些药物/物质对血压的影响可能因人而异。
第八节:高血压的治疗
8.1生活方式改变 健康的生活方式选择可以预防或延缓高血压发生，并可以降低心血管风险。生活方式改变是降压治疗的第一道防线，也能增强降压治疗效果，应包括以下表中内容(表8)。 表8 生活方式改变 低盐 健康饮食 吃富含全谷物、水果、蔬菜、多不饱和脂肪和乳制品的饮食； 减少高糖、饱和脂肪和反式脂肪的食物，如DASH饮食。 其他有益的食物和营养物包括富含镁、钙和钾的食物，如鳄梨、坚果、种子、豆类和豆腐
健康饮品 适量饮用咖啡、绿茶和红茶。 其他有益的饮料包括芙蓉茶、石榴汁、甜菜根汁和可可
适度饮酒 减重 控制体重是为了避免肥胖。 尤其是腹部肥胖应该得到控制。 应该使用体质指数和腰围的特定民族临界值。 或者，推荐所有人群的腰高比小于0.5。
戒烟 有规律的体育活动 研究表明，规律有氧运动和耐力运动可能对高血压的预防和治疗都有好处。 每周5-7天进行30分钟的中等强度有氧运动(散步、慢跑、骑自行车、瑜伽或游泳) 或HIIT运动(高强度间歇训练)，其中包括交替进行短时间的剧烈活动和随后的轻度活动恢复期。 力量训练也有助于降低血压。每周2-3天进行阻力/力量练习。
减少压力，诱导注意力 补充、替代或传统药物 减少暴露在空气污染和低温中 季节性血压变化 血压呈现季节性变化，高温时血压水平较低，低温时较高。类似的变化发生在人们从寒冷到炎热的地方，或相反。荟萃分析显示夏季平均血压下降5/3mmHg(收缩压/舒张压)。已治疗的高血压患者，其血压变化较大，当体温升高时出现过度治疗的症状，而寒冷天气血压升高时，这些因素应予以考虑。血压低于推荐目标应考虑可能减量，特别是如果有症状表明治疗过度时。
8.2 药物治疗 来自100多个国家的当代数据表明，平均而言，不到50%成年高血压患者接受降压药物治疗，很少有国家表现得比这更好，很多国家更差。尽管血压差异为20/10mmHg时，可与心血管风险差异达50%有关，但事实是如此。 这里推荐的药物治疗策略(图2-4)在很大程度上与最新的美国和欧洲指南一致。
8.3 降压治疗依从性 背景 依从性是指个体行为(如服药、遵循饮食或改变生活方式)在多大程度上符合医务人员的一致推荐。降压治疗依从性差影响10%-80%高血压患者，并且是血压控制欠佳的主要驱动因素之一。降压治疗依从性差与血压升高程度相关，并且是高血压患者预后不良指标。降压治疗依从差是多因素的，包括与医疗保健系统、药物治疗和其他因素相关的原因。 图2 高血压药物治疗:总体方案 
基于诊室或家庭血压记录的等效血压水平见表2(第2节)。图译来源：爱优医图3 高血压治疗的诊室血压目标 
图译来源：爱优医（公众号可搜索） 图4 ISH核心药物治疗策略。药物治疗的理想特征(见表9) 
图译来源：爱优医（公众号可搜索） 表9 药物治疗的理想特征 治疗应基于发病率/死亡率预防的证据。 使用每天一次提供24小时血压控制的方案，。 相对于其他药物，治疗应该是负担得起的和/或具有成本效益的。 治疗应该有良好耐受性。 应用药物人群中使用药物有获益证据。
推荐:降压治疗依从性 ESSENTIAL(基本)/OPTIMAL(最佳) 在每次就诊时以及降压治疗升级之前，评估是否坚持适当的降压治疗。 考虑以下策略来提高药物依从性 a.减少多种药物——使用单一复合制剂 b.每日一次给药优于每天多次给药 c.将坚持行为与日常习惯联系起来 d.向患者提供依从性反馈 e.家庭血压监测 f.药品的提醒包装 g.基于赋能授权（empowerment）的自我管理咨询 h.诸如移动电话或短消息服务的电子附着辅助设备 I .多学科医疗团队方法(如药剂师),以改善对依从性的监控
OPTIMAL（最佳标准）
第9节: 高血压合并症及并发症
背景 高血压患者有几种合并症，可能影响心血管风险和治疗策略。 伴随高血压和其他疾病的流行，合并症数量随着年龄的增长而增加。 常见的合并症包括冠心病、中风、慢性肾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病。 罕见的合并症包括风湿性疾病和精神疾病。 不常见的合并症在很大程度上被指南低估了，并且经常使用自我处方药物进行治疗，这可能会干扰血压控制。 常见和不常见的合并症应根据现有证据进行识别和管理。
常见合并症和并发症 高血压与冠心病（CAD） 冠心病和高血压之间存在强烈的流行病学相互作用，高血压占急性心肌梗死的25%-30%。 推荐改变生活方式(戒烟、饮食和锻炼)。 如果血压≥140/90mmHg，应降低血压，并治疗至目标值< 130/80mmHg(老年患者低于140/80)。 无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs） 降脂治疗，LDL-C目标值< 55mg/dl（1.4 mmol/l）。 常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗。
高血压和既往脑卒中 高血压是缺血性或出血性脑卒中最重要的危险因素。 通过血压控制可以很大程度上预防中风。 如果血压≥140/90mmHg，应降低血压，并治疗至目标值< 130/80mmHg，老年患者< 140/80mmHg。 RAS阻断剂、CCBs和利尿剂是一线药物。 伴缺血性卒中应强化降脂治疗，LDL-C目标值< 70mg/dl（1.8 mmol/l）。 抗血小板治疗通常推荐用于缺血性卒中，但不推荐用于出血性卒中，只有在有强适应症的情况下，出血性卒中患者才可慎重考虑。
高血压和心力衰竭（HF） 高血压是射血分数降低心衰（HFrEF）和射血分数保持心衰（HFpEF）发生的危险因素。心衰伴高血压患者的临床结果更差，死亡率增加。 推荐改变生活方式(饮食和运动)。 治疗高血压对降低突发心力衰竭和心衰住院风险有重大影响。如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值< 130/80mmHg但> 120/70mmHg。 RAS受体阻滞剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂均可有效改善已确诊HFrEF患者的临床结局，而对于利尿剂，证据仅限于症状改善。在血压控制不佳时，有指征应用CCBs。 血管紧张素受体-脑啡肽酶（neprilysin）抑制剂(ARNI；沙库巴曲/缬沙坦)在高血压人群中可作为ACEI或ARB的替代药物用于治疗高血压人群HFrEF。相同的治疗策略也可应用于HFpEF患者，但最佳治疗策略未知。
高血压与慢性肾脏病（CKD） 高血压是蛋白尿和任何形式CKD发生和进展的主要危险因素。 较低eGFR与难治性高血压、隐匿性高血压和夜间血压值升高相关。 血压降低对肾功能(和蛋白尿)的影响与心血管获益无关。 如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值< 130/80mmHg(老年患者< 140/80 mmHg)。 RAS抑制剂是一线药物，其除控制血压外，还能减少蛋白尿。可以联用CCBs和利尿剂(如果30 ml/min/1.73m2，则添加环利尿剂)。 应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。
高血压与慢性阻塞性肺病（COPD） HIV/艾滋病 合并症管理 ESSENTIAL/OPTIMAL 除血压控制外，治疗策略应包括改变生活方式、控制体重和有效治疗其他风险因素，以降低残余心血管风险。 生活方式变化如表8所示。 应根据风险状况降低LDL胆固醇: (1)高血压伴CVD、CKD、糖尿病，或无CVD伴高风险患者中，LDL胆固醇降低>50%及< 70mg/dL (1.8mmol/L)； (2)高危患者降低> 50%和<100mg/dL(2.6mmol/L)；(3)在中度危险患者中<115mg/dL(3mmol/L)。1，89 空腹血糖水平应降至126mg/dL(7mmol/L)以下，或HbA1c降至7% (53mmol/mol)以下。 s-UA应维持在6.5mg/dL(0.387mmol/L)以下，痛风患者低于6mg/dL(0.357mmol/L)。 CVD患者应考虑抗血小板治疗(仅二级预防)。
糖尿病 如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值< 130/80mmHg(老年患者< 140/80 mmHg)。 治疗策略应包括RAS抑制剂(以及CCB和/或噻嗪类利尿剂)。 如果LDL-C >70mg/dL(1.8mmol/L)(糖尿病伴靶器官损害)或> 100mg/dL(2.6mmol/L)(糖尿病无并发症)，治疗应包括他汀类药物一级预防。 治疗应包括根据当前指南降糖治疗和降脂治疗(见第11节:参考资料)。
血脂紊乱 应同普通人群降压治疗，优先使用RAS抑制剂（ARB、ACEI）和CCBs 他汀类药物是降脂治疗首选，加用或不加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂(在最佳设置下)。 如果甘油三脂>200mg/dL(2.3mmol/L)，应考虑降低血清甘油三酯,尤其是高血压伴糖尿病患者。在HDL低/甘油三酯高的亚组中使用非诺贝特可能带来的额外获益。
代谢综合征（MS） 其他合并症(见表10) 高血压和炎性风湿性疾病(IRD) IRD病(类风湿性关节炎、银屑病关节炎等)与高血压患病率增加、诊断不足且控制不良相关。 IRD者心血管风险增加，仅部分与心血管风险因素有关。 类风湿性关节炎是IRD的主要疾病。 IRD的存在会使心血管风险等级提高1级。 降压治疗同普通人群，优先使用RAS抑制剂(存在RAAS过度活跃的证据)和CCBs。 应通过减少炎症和避免高剂量的非甾体抗炎药（NSAIDs）来有效治疗基础疾病。 应根据心血管风险概况(SCORE/ASCFD计算器)使用降脂药物，同时考虑生物药物的影响。
高血压和精神疾病 精神疾病者，尤其是抑郁症患者的高血压患病率增加。 根据指南，心理应激和主要精神疾病会增加心血管风险。 抑郁症与心血管发病率和死亡率相关，表明血压控制的重要性。 降压治疗应同普通人群，优先使用抗抑郁药物下药物相互作用率较低的RAS抑制剂和利尿剂。对于体位性低血压患者(如使用5-羟色胺再摄取抑制剂SRIs)，应慎用CCBs和α1-阻断剂。 必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。 出现药物诱发心动过速(抗抑郁药、抗精神病药)时，应使用β-受体阻滞剂(非美托洛尔)。 额外风险因素应根据心血管风险概况进行管理(SCORE/ASCFD计算器，参见第11节:参考资料)。
表10 其他伴高血压合并症的循证管理概述 
第10节: 特殊临床情况
10.1 难治性高血压(Resistant Hypertension) 背景 难治性高血压定义是: 难治性高血压影响约10%的高血压个体，对健康有负面影响，并增加冠状动脉疾病、慢性心力衰竭、中风、终末期肾病和全因死亡率的风险。约50%诊断为难治性高血压的患者具有假性耐药性，而不是真正的难治性高血压。 推荐 ESSENTIAL（基本标准） 如果接受三种或三种以上降压药物(包括利尿剂)治疗的患者的坐位血压>140/90mmHg，首先排除假性治疗抵抗原因(血压测量技术差、白大衣效应、降压治疗中的非依从性和选择未优化)和物质诱发的血压升高。 酌情考虑筛查患者的继发原因(参见第10.2节)。 优化当前治疗方案，包括健康行为改变和基于利尿剂治疗(利尿剂最大耐受剂量和利尿剂最佳选择:使用噻嗪样利尿剂（thiazide-like diuretics）而不是噻嗪型利尿剂（thiazide diuretics），并针对eGFR <30 ml/min/1.73m2或临床容量超负荷开始使用袢利尿剂)。 CK注：噻嗪类利尿剂又可分为噻嗪型（thiazide-type，TT）利尿剂和噻嗪样（thiazide-like，TL）利尿剂。TT利尿剂的化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等；TL 利尿剂的化学结构与TT 利尿剂不同，但也含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲达帕胺等 在血清钾< 4.5mmol/L且eGFR> 45 ml/min/1.73m2的患者中，加入低剂量螺内酯作为第4种药物，以达到血压目标。如果螺内酯禁用或不耐受，阿米洛利、多沙唑嗪、依普利酮、可乐定和β-受体阻滞剂是替代药物，或任何尚未使用的降压药物。
OPTIMAL（最佳标准）
10.2 继发性高血压 背景 继发性高血压具体原因可在5%-10%的高血压患者中确定(表11)。继发性高血压早期诊断和适当的针对性治疗有可能治愈高血压或改善血压控制/减少降压药物数量。成人继发性高血压最常见的类型是肾实质疾病、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、慢性睡眠呼吸暂停和物质/药物诱发。 表11 继发性高血压的特点 
推荐 ESSENTIAL（基本标准） OPTIMAL（最佳标准）
10.3 妊娠期高血压 妊娠期高血压是一种全世界范围影响5%-10%妊娠的疾病。母体风险包括胎盘早剥、中风、多器官衰竭(肝、肾)、弥散性血管凝血。胎儿风险包括宫内生长迟缓、早产、宫内死亡。妊娠期高血压包括以下情况: 既往存在高血压: 在妊娠前或妊娠不到20周时开始，在产后持续超过6周并伴有蛋白尿。妊娠高血压: 开始时间> 妊娠20周，持续时间<产后6周。既往存在高血压叠加妊娠高血压伴蛋白尿。 先兆子痫: 高血压伴蛋白尿(> 300mg/24h或ACR >30mg/mmol[265mg/g])。诱发因素是既往存在高血压、既往妊娠期间的高血压疾病、糖尿病、肾病、首次或多次妊娠、自身免疫性疾病(SLE)。风险是胎儿生长受限，早产。子痫: 妊娠期高血压伴癫痫发作、严重头痛、视力障碍、腹痛、恶心和呕吐、尿量低:需要立即治疗和分娩。HELLP(溶血、肝酶升高、血小板减少)综合征: 需要立即治疗和分娩。妊娠期血压测量 ESSENTIAL（基本标准） 诊室血压测量遵循一般指南。使用手动听诊装置或自动上臂袖带装置进行诊室血压测量，该装置已在妊娠和先兆子痫中得到验证。OPTIMAL（最佳标准） ABPM或家庭血压监测，应使用在妊娠和先兆子痫中特别验证的设备来评估白大衣高血压、糖尿病、肾病。妊娠期高血压疾病检查 ESSENTIAL（基本标准） 尿液分析，全血细胞计数，肝酶，血细胞比容，血清肌酐和s-UA。妊娠早期(原有肾脏疾病)和妊娠后半期(先兆子痫)的蛋白尿测试。UACR应在次尿标本中进行>1 的试纸检测；UACR <30mg/mmol可排除蛋白尿。OPTIMAL（最佳标准） 肾脏和肾上腺超声检查，游离血浆MNs(甲氧基肾上腺素类，如有嗜铬细胞瘤临床特征)；子宫动脉的多普勒超声检查(妊娠20周后可用于检测妊娠高血压、先兆子痫和子宫内发育迟缓的高危人群)。先兆子痫预防 高危女性(既往妊娠高血压、CKD、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压)或中度风险女性(首次妊娠时间>40岁、妊娠间隔> 10年、体重指数> 35kg/m2,、先兆子痫家族史、多胎妊娠):在第12-36周服用75-162mg阿司匹林。低膳食钙摄入量(< 600毫克/天)的妇女推荐每天口服补钙1.5-2克。妊娠期高血压管理 轻度高血压:所有女性持续血压> 150/95mmHg时应药物治疗。妊娠期高血压疾病者、既往高血压叠加妊娠高血压者，如持续血压> 140/90mmHg时应药物治疗；妊娠期任何时间出现亚临床HMOD的高血压应药物治疗。首选药物:甲基多巴、β-受体阻滞剂(拉贝洛尔)和二氢吡啶-钙通道阻滞剂(DHP-CCBs)(硝苯地平[非胶囊]，尼卡地平)。禁忌:RAS阻滞剂（ACEI，ARB，直接肾素抑制剂DRI），因胎儿和新生儿的不良结局。 重度高血压:收缩压大于170mmHg和/或舒张压大于110mmHg时:需要立即住院(急诊)。用静脉拉贝洛尔(可选择静脉尼卡地平、艾司洛尔、肼屈嗪、乌拉地尔)、口服甲基多巴或DHP-CCBs(硝苯地平[非胶囊]，尼卡地平)。添加镁(高血压危象预防子痫)。肺水肿者:硝酸甘油静注。应避免使用硝普钠，因为长期治疗会有胎儿氰化物中毒危险。 妊娠高血压或子痫前期的分娩:无症状妇女在第37周。患有视觉障碍、止血障碍妇女加快分娩。 产后血压:如果高血压持续存在，除甲基多巴(产后抑郁症)之外的任何推荐药物。 母乳喂养:所有降压药物都以低浓度分泌至母乳中。避免阿替洛尔、普萘洛尔、硝苯地平(母乳中高浓度)。优选长效CCBs。请参考处方信息。 妊娠期高血压的长期后果:后期高血压和心血管疾病(中风、缺血性心脏病)风险增加。
ESSENTIAL（基本标准） 生活方式调整 OPTIMAL（最佳标准） 生活方式调整和每年体检(血压、代谢因素)
10.4 高血压急症 高血压急症的定义及其临床表现 高血压急症是血压显著升高伴急性HMOD病。靶器官包括视网膜、大脑、心脏、大动脉和肾脏。这种情况需要快速诊断检查和立即降压治疗，以避免器官衰竭。通常需要静脉治疗。降压治疗的选择主要取决于器官损伤类型。高血压急症的具体临床表现包括:恶性高血压:重度血压升高(通常>200/120mmHg)，伴有晚期双侧视网膜病变(出血、棉絮样斑点、视神经乳头水肿)。 高血压性脑病:在没有其他解释的情况下，严重血压升高伴嗜睡、癫痫发作、皮质盲和昏迷。 高血压血栓性微血管病:在没有其他原因的情况下，与溶血和血小板减少症相关的严重血压升高，降压治疗可改善。 高血压急症的其他表现包括与脑出血、急性中风、急性冠状动脉综合征、心源性肺水肿、主动脉瘤/夹层、重度先兆子痫和子痫相关的严重血压升高。
缺乏急性HMOD的血压显著升高患者不被认为是高血压急症，通常可以通过口服降压药物进行治疗。 临床表现和诊断检查 高血压急症的临床表现可能各不相同，主要由受影响的器官决定。没有具体的血压阈值来定义高血压急症。症状包括头痛、视觉障碍、胸痛、呼吸困难、神经症状、头晕和更多不明确的表现。病史:既往存在的高血压、症状发作和持续时间、潜在原因(不遵守降压药物处方、生活方式改变、同时使用血压升高药物[非甾体类抗炎药、类固醇、免疫抑制剂、拟交感神经药、可卡因、抗血管生成治疗等])。ESSENTIAL（基本标准） 全面体检:心血管和神经系统评估。实验室分析:血红蛋白、血小板、肌酸酐、钠、钾、乳酸脱氢酶(LDH)、触珠蛋白、尿蛋白分析、尿沉渣。 检查:眼底检查，心电图。 OPTIMAL（最佳标准） 根据临床表现和检查发现，可能需要和提示额外检查，并且在以下情况下可能是必要的:肌钙蛋白(胸痛)、胸部X线(充血/液体过量)、经胸超声心动图(心脏结构和功能)、CT/MRI脑(脑出血/中风)、CT血管造影胸部/腹部(急性主动脉疾病)。20%–40%的恶性高血压患者可发现继发性病因，需要进行适当诊断检查以确认或排除继发性形式。 表12 高血压急症需要立即降压治疗 
诊断测试和急性治疗管理 高血压急症总体治疗目标是控制血压降低到更安全的水平，以防止或限制进一步的高血压损害，同时避免低血压和相关并发症。尚缺乏随机对照试验数据来提供关于血压目标和达标时间的明确指导。大多数推荐基于专家共识。急性HMOD类型是首选治疗的主要决定因素。血压降低时间和幅度强烈依赖于临床环境。例如，急性肺水肿和主动脉夹层需要快速降压治疗，而血压水平不超过220/120mmHg通常在急性缺血性中风的某些时期是可以耐受的。表12提供最常见临床表现、降压时机、血压目标，以及首选降压药物。药物可及性和当地对个别药物经验可能会影响药物的选择。拉贝洛尔和尼卡地平通常在所有高血压急症中使用是安全的，并且应在高血压急症治疗中可获得。硝酸甘油和硝普钠在高血压急症中特别有用，包括心脏和主动脉。 特定情况 交感神经高反应性:如果怀疑安非他明、拟交感神经药或可卡因中毒是高血压急症的原因，则应考虑在特定降压治疗前使用苯二氮卓类药物。酚妥拉明是一种竞争性α受体阻滞剂，而可乐定是一种具有额外镇静作用中枢交感神经抑制剂，如果需要额外的降压治疗，则是有用的。尼卡地平和硝普钠是合适的替代品。 嗜铬细胞瘤:与嗜铬细胞瘤相关的肾上腺素能驱动对酚妥拉明反应良好。β-受体阻滞剂只应在α-受体阻滞剂后使用，以避免加剧高血压。乌拉地尔和硝普钠是另外的合适选择。 先兆子痫/子痫:参见第10.3节:妊娠期高血压。
随访 经历过高血压急症患者患心血管和肾脏疾病的风险增加。必须对潜在原因进行彻底检查，并对HMOD进行评估，以避免高血压急症复发。同样，调整和简化降压治疗，同时推荐改变生活方式，将有助于提高依从性和长期血压控制。推荐定期和频繁随访(每月一次)，直到达到目标血压和理想的HMOD回归。
10.5 族裔、种族和高血压 高血压患病率、治疗率和控制率因种族而异。这种差异主要归因于遗传差异，但生活方式和社会经济地位可能会渗透到饮食等健康行为中——这似乎是主要因素。 非洲裔人口 来自亚洲的人群 东亚人口的族裔特征得到承认。高血压患者更有可能盐敏感伴有轻度肥胖。与西方人群相比，东亚人群中风(尤其是出血性脑卒中)和非缺血性心力衰竭的患病率更高。1 与欧洲人口相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲也更常见。 来自印度次大陆南亚人口心血管和代谢疾病的患病风险特别高，包括冠心病和2型糖尿病。在印度和中国有大量高血压人群居住的情况下，需要在这些人群中开展临床试验，以明确治疗方法是否理想。 高血压的管理: – 东南亚:推荐采用这些指南中指出的标准治疗，直到获得更多证据。
第11节:资源
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独立评估准确性的经验证的电子血压设备列表 STRIDE BP: / British and Irish Hypertension Society: /bp-monitors/ German Hypertension Society: /messgeraete-mit-pruefsiegel.html Hypertension Canada: /hypertension-and-you/managing-hypertension/measuring-blood-pressure/devices/ Japanese Society of Hypertension: /com_ac_wg1.html.
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第12节: 高血压管理一瞥
表5 ISH2020 ESSENTIAL 推荐（基本标准） 
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