玉田县中医医院医学研究伦理审查申请表申请日期审查方式：快速审查/会议审查研究项目名称主要研究者姓名科室学历职称联系电话电子邮箱主要参与者预
期研究期限/时长年月日——年月日项目类别A.新药物临床试验B.新器械
临床试验C.新技术应用D.人体标本收集E.其他（请注明）：＿＿＿＿＿＿申请状态口首次申请口做
必要修改后的重新申请研究类型口基础研究口临床研究口其他简要介绍研究目的、研究方法、研
究人群及研究过程等：主要研究者签字：日期：申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进
行研究，并遵守玉田县中医医院医学伦理委员会的相关规定。申请人（项目负责人）签字：日期： |
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