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原发性硬化性胆管炎(PSC) | 一文读懂

2020-06-01  yuxh91128

原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)是一种病因不明的进展性胆汁淤积性肝病,其特征为胆道系统存在弥漫性炎症和纤维化,最终可导致胆管阻塞、胆汁性肝硬化及终末期肝病(肝衰竭)。当患者进展为终末期肝病后,通常需要肝移植,而至少25%的PSC患者在肝移植后会出现复发。

《美国胃肠病学杂志》(影响因子:10.241)日前发表了一篇综述,详细论述了PSC的发病机制、自然史、临床表现和诊疗管理,本文即是对这篇综述主要内容的编译。

PSC的发病机制

PSC的发病机制尚未完全明确。大部分环境风险因素仍不明确,包括结肠内毒性产物、肠道微生物群、门静脉细菌或病毒感染对PSC的影响。图1总结了原发性胆汁性胆管炎(PBC)和PSC的基本发病机制。与PBC的病变特征不同,PSC可影响到不同直径的肝内和肝外胆管,导致胆管周围纤维化,并可伴有“洋葱皮样”病变。

图1 PBC和PSC的发病机制概述

胆管狭窄会导致胆管炎加重,通常表现为间歇性发热、右上腹疼痛和白细胞增多。胆管梗阻和胆汁淤积增加了胆汁酸的毒力和促炎症作用。此外,慢性感染导致的低氧微环境和细胞外基质沉积与组织稳态的失衡有关,而促炎症信号导致了一种癌变前状态。沿着这条思路,胆管癌应是该病最致命的结局。

PSC的自然史

大约40%的患者在诊断时没有症状。当症状出现时,最常见的是疲劳、皮肤瘙痒、黄疸和腹痛,但个体间的表现可能有很大的差异。20%的患者会出现与肝脏直接相关的症状,如肝脾肿大。图2总结了PSC的疾病进程。

图2 PSC的自然史和临床表现

PSC的临床表现

PSC的临床表现反映了潜在的胆管损伤、纤维化和狭窄。在已明确胆汁淤积的情况下患者可出现进行性疲劳、瘙痒和黄疸。一些患者可因发生胆管炎而出现发热和腹痛。患者还可能发生肝功能障碍,包括肝脾肿大、脂溶性维生素吸收不良、生物代谢障碍、代谢性骨病和门脉高压相关症状(如食管静脉曲张、腹水和呕血)。

与PBC相比,PSC患者通常生活质量较差,这是由于PSC常合并炎症性肠病(IBD)导致疾病负担加重,以及该病具有进展为恶性肿瘤的风险(图3)。

图3 PSC的临床表现

PSC的诊断和治疗

胆管造影仍然是PSC的诊断金标准。该病的典型影像学表现为肝内外胆管多灶性、短节段性狭窄,狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样表现。常使用的方法是磁共振胰胆管造影(MRCP),有时会采用经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)。

肝脏活检可能与疾病相符,但不是诊断所必需的。具有胆汁淤积生化特征但胆管造影正常的患者需要进行肝脏活检以确定小胆管型PSC的存在。

图4总结了目前经过试验的药物及其证据质量。目前,尚无确切的PSC药物治疗方案,其治疗选择侧重于症状管理和胆管炎的治疗。抗生素和胆道狭窄的内镜治疗是处理大多数并发症的关键。

图4 PBC和PSC治疗药物的证据状态

注:a:用于PBC和PSC的治疗药物;b:用于PBC症状的治疗药物

口服万古霉素既可作为免疫调节剂也可作为抗菌剂,已在临床试验中用于治疗PSC和相关IBD(ClinicalTrials.gov NCT 01322386)。还需要进一步的大型随机试验来验证其疗效和安全性。

医脉通编译整理自:Yokoda, Raquel T. Carey, Elizabeth J. Am J Gastroenterol 2019;114:1593–1605. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000268

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