分享

全身麻醉期间过敏性休克带来的挑战

 陈生丿 2020-06-01
全身麻醉期间突发过敏性休克,是一种非常严重的医疗意外情况。直接对患者的生命安全构成严重的威胁,同时也给麻醉医师的工作带来极大的挑战和压力。而且全麻期间的患者过敏性休克临床表现各异,即使发生过敏性休克也不易识别。这是由于,患者处于全身麻醉状态,很多症状可以被麻醉作用所掩盖。

为了让大家从容应对这个严重的围术期安全事件,我们引用《围麻醉期突发事件的挑战》中的相关内容,详解其带来的挑战:

1.对患者生命安危的挑战
任何时候,患者的生命安危都不容忽视,因此要坚决杜绝这一事件的发生,更要及时控制其发生发展。
变态反应为某种物质触发的威胁生命的全身反应,多为突发和偶发。难以预测,若不能得到及时诊断、迅速和正确地处理,将对患者的生命安全构成威胁。有报道指出,即使及时有效的救治,严重变态反虚的死亡率仍为3%~ 6%。

下面,我们看一下一例“丙泊酚过敏性休克致呼吸心搏骤停”的病例报道:
患者,男性,29岁,体重75kg。因间断性胃部疼痛1个月来门诊就诊,消化内科开无痛胃镜检查。术晨禁食水。入室建立静脉通道,监测无创血压、心率、SpO2。给药前血压124/67mmHg,心率82次/分,SpO2 100%。取左侧卧位,经鼻导管给氧,准备完毕,经三通先给予枸橼酸芬太尼0.05mg,缓慢注射丙泊酚120mg。约半分钟,此时突然发现患者嘴唇发绀,监测仪显示无心率,SpO2不能测出,测血压显示无法测出。调整氧饱和度探头,仍不能测出。遂立即面罩加压给氧,并心脏按压。经三通分次静脉注射肾上腺素2mg,地塞米松10mg,约3分钟后心搏恢复,心率显示约130次/分。SpO2逐渐恢复至100%,测血压80/40mmHg,患者苏醒,并睁开眼睛,逐渐恢复神志,追问病史无过敏性既往史。
输5%葡萄糖氯化钠溶液100ml,观察约2.5小时后血压130/80mmHg,心率90次/分,在陪伴陪同下步行离开。

在惊出一身冷汗之余,我们是否还有些痛心疾首?固然丙泊酚过敏无法预测、也无法做过敏试验,然而我们是否能在及时发现过敏的过程中做得更好?在抢救过敏的过程中,处置得更加从容。比如,当监护仪上失去心率和血氧的过程中,是否能第一时间发现末梢关注不足、亦或心率的异常变化?尽管现在的监护仪自动测血压都很快会显示数值,然而看似只有短短几十秒的测血压过程,在抢救生命的时候,已显得太长太长了。因此,我们需要掌握一些敏锐发现异常的技能。

2.对医务人员的挑战
全麻期间用药种类多,变态反应的发生概率高,而且复合用药多,致敏原难寻找。麻醉状态下机体应激能力下降,前期症状往往和麻醉因素、术中出血、低心排血量难以鉴别,有时处理可能会被拖延,因而病情往往更严重。
下面我们看一下其中的一例报道:
患者有哮喘史,在蛛网膜下隙阻滞(腰麻)期间静脉注射疏喷妥钠,发生了类变态反应,当时还正在滴注氨茶城,表现为低血压、全身红斑和严重支气管痉挛,终至心搏停止。
事后发现患者的白细胞释放了组胺,而血浆IgE浓度无改变,证实为类变态反应。这例超敏反应的表现可能因为腰麻(感觉平面为T12)抑制了周围交感神经系统而加重了类变态反应的效果。另外,腰麻可能影响了内生肾上腺素的释放,而正常肾上腺素应该增加细胞内CAMP的浓度,从而减少化学介质的释放;其次,腰麻还可能减弱代偿性血管收缩,而使低血压的程度加重。
值得注意的是静脉注射硫喷妥钠前即开始用氨茶城,却未能防止硫喷妥钠引起的支气管痉挛。当然,目前这种药已不再临床使用,但与其有相似作用的麻醉药物还是有的,因此要谨慎使用、并密切观察。
从这样的事件中也不难看出,麻醉医师的重要性更多的在于预知风险、及时发现险情以及正确处理险情。而所有的一切,都需要麻醉医师具备强大的多学科知识以及准确判断、诊断的能力。

3.对临床管理工作的挑战
静脉麻醉药的联合应用,是当今临床平衡麻醉中常用的方法。相关研究表明,同时联合应用多种不同药理作用的麻醉药物,可以达到提高疗效,减少不良反应的目的。
然而,使用的药物种类越多,发生变态反应的概率就越高。这就对术中麻醉的管理提出了挑战。术中如何既能达到平衡麻醉又能防止变态反应的发生?这是一个摆在所有麻醉医师面前的问题。
下面,我们看一下一例“右侧额叶复发脑膜瘤切除术麻醉诱导发生过敏性休克”的病例报道:患者入室血压125/60mmHg,心率75次/分,SpO2 100%。于8时50分给予咪达唑仑、丙泊酚、维达松、芬太尼麻醉诱导后35分钟时,麻醉机突然提示气道高压35cmH2O,血压95/60mmHg,心率115次/分,SpO2 98%。立即怀疑肌松药维达松过敏,停止使用该肌松药,手控呼吸,感觉呼吸道阻力较大,肺部听诊呼吸音较粗。即予静脉注射多索茶碱100mg,甲泼尼龙120mg。
这里,我们点评一下上面解痉药物的应用:
⑴氨茶碱成分主要有茶碱和乙二胺等两种合成,多索茶碱药物成分以多索茶碱为主。
⑵氨茶碱药物因袭为含有乙二胺成分,有些哮喘患者可能会出现反应。
⑶在诸多氨茶碱的副作用当中,其引起心率加快的效果值得大家重视。
因此,使用多索茶碱,显然是非常正确的选择。
10 分钟后,气道压力下降至25cmH2O,血压110/60mmHg,心率97次/分,SpO2 99%。之后,继续泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。

这里我们不得不提醒的是,及时更换掉也可能引发过敏反应的药物可能是更好的选择,如丙泊酚换成七氟烷。
接下来,麻醉医师静脉给予多索茶碱100mg和地塞米松20mg,等待医师做手术。
在前几章的时候,我们也曾介绍过相关内容:手术是否继续进行,应根据麻醉医师的判断以及生命体征是否稳定而决定。不必要一刀切,所有发生过敏反应的手术都停掉。
至10时10分,手术前患者血压骤然降至62/35mmHg,心率160 次/分,SpO2 83%。同时从下肢至上胸部皮肤逐渐出现潮红,四肢皮肤冰冷,脉搏细数。分析病情,考虑发生过敏性休克,立即停止泵注丙泊酚和其他麻醉药,急行对症处理和相关脏器保护。直到11时30分,患者各项生命体征才最终恢复正常,但神志未恢复。观察到15时30分,患者仍嗜睡,带气管导管回ICU观察。之后的处置中,还是有丙泊酚的问题。
以上病例中,给了我们诸多启示和经验教训。如果您对此病例有自己的看法,欢迎留言交流~
参考文献及更多案例:详见《围麻醉期突发事件的挑战》

该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件,按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路,进行了全面而系统的分析,让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多