【综述】COVID-19时期神经放射外科治疗的临床考虑

龙在天涯ok 2020-06-02

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《Cureus》杂志2020年4月14日在线发表美国纽约NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center和Stanford University Medical Center的Susan C Pannullo, Swathi Chidambaram, Andrew Brandmaier, 等撰写的综述《COVID-19时期神经放射外科治疗的临床考虑。Clinical Considerations in Neurosurgical Radiosurgery in the Time of COVID-19》（ doi: 10.7759/cureus.7671）。

COVID-19大流行正在影响包括立体定向放射外科治疗在内的卫生保健生态系统的各个方面。2019-新型冠状病毒病公共卫生危机带来的临床和后勤挑战是显而易见的，但这些问题的解决办法却不那么轻而易举。这项工作的目标是利用我们在一个大型学术医疗中心的经验作为一个视角，来解释许多迫在眉睫的问题，特别是放射外科手术和它在治疗大脑和脊柱疾病中的作用。虽然大流行的全面影响仍有待观察，但本文的目的是提供一个结构框架，以优化以神经外科为导向的放射外科的提供，并提出临床工作流程策略。加强跨学科和全球对话将推动针对当前影响卫生保健生态系统的大流行危机的创新解决方案。

一种复杂而不断变化的形势

我们正处于与COVID-19病毒(新型冠状病毒)有关的健康危机之中，这极大地影响了世界各地的医疗实践，特别是在纽约等大都市地区。截至2020年4月8日，纽约市已确诊77,967例COVID-19病例，3602例死亡。病例的迅速增加不仅对公共卫生构成重大挑战，而且对接受放射外科手术的患者的护理也具有重大的医学和伦理意义。目前，在COVID-19大流行这样的事件中，缺乏文献指导放射外科实践调整。尽管最近发布了COVID-19背景下神经外科病例分类的指南，但对于如何在危机期间最优化和及时提供放射外科手术的风险和后勤挑战之间取得平衡，尚无指南。本交流的目的是解决一些放射外科特定及其在脑和脊柱疾病的治疗中的作用的问题。虽然大流行的全面影响仍有待观察，但本报告的目的是提供一个结构框架，以优化以神经外科为导向的放射外科的实施，并提出临床工作流程策略。

目前纽约市医院面临的挑战和问题，就像美国其他许多医院一样，已经要求推迟所有可选择的手术病例。“选择”的定义仍然是个问题。在脑和脊柱开放手术中，急诊和紧急手术的适应证是比较明确的。放射外科手治疗通常被认为是一种选择性的手术。然而，放射外科的一些方面，如其微创/非侵袭性、门诊背景、与其他神经系统干预措施相比物理暴露要少得多，使其成为目前的一个重要选择。在试图应对当前COVID-19大流行带来的挑战以及确定可能的实践修改策略时，理解放射外科在患者护理中可以发挥的独特作用至关重要。

放射外科是包括放射肿瘤科医生、神经外科医生、物理师和放射治疗科医生的多学科实践，由神经放射科医生和护理人员扮演重要的辅助角色。许多大型的放射外科治疗项目使用对病例审查会议来回顾病例，分流被建议进行的放射外科治疗接诊，并优化治疗以使得对病人和治疗提供者的风险最小化。在过去，这样的会议都是面对面进行的。社交距离实践的需要促使人们转向这些会议的在线平台。幸运的是，放射外科病例审查的本质使大多数中心能够很容易地适应远程继续这些会议。

随着远程会议的趋势，以及现在的许多临床互动，远程医疗正在逐渐取代传统的诊室问诊。通过通过视频的远程医疗减少(或可能淘汰)面对面放射外科医疗咨询和随访的，限制经过医院和门诊办公室的人流量。因此，只要有可能，在我们的放射外科实践中就使用远程通信方法。高质量的影像学评估和治疗计划仍然是放射外科治疗的必要条件，放射外科治疗后的患者监测也不能被遗忘，目前仍可在我们中心和其他医院使用。

除了在我们的放射外科工作流程中加入社交距离要求之外，我们还需要尽量减少患者和工作人员与医院环境的接触，这让我们修改了在治疗前和治疗后对患者进行监测的通常和首选的影像监测频率。对于非紧急的良性疾病，如神经鞘瘤或脑膜瘤，扫描被推迟。由于公共卫生机构继续报告COVID-19的不断蔓延，这些患者的放射外科治疗被暂时推迟。当多学科医疗小组与医院领导共同确定可以恢复选择性程序时，将恢复对这些患者的影像监测和治疗。在这一点上，例如，对于那些在全身治疗中癌症得到良好控制的脑转移瘤患者以及正在监测颅内肿瘤控制的患者，我们建议每两个月增加到每三个月一次的扫描间隔。在此过程中，患者的就诊频率将降低，但仍在国家综合癌症网络(NCCN)对脑转移瘤常规监测的共识指南的范围内。这些修改可能有助于降低COVID-19传播的风险，并减少非COVID-19对卫生保健基础设施的相关需求。

随着纽约市COVID-19病例数量继续激增，人们越来越担心重症患者的数量可能会使医疗基础设施不堪重负。预计对我们卫生系统的巨大和持续需求正在造成个人防护装备(PPE)等关键医疗用品的短缺。在手术过程中和手术后，开颅手术比放射外科治疗需要更多的手术个人防护用品。然而，个人防护用品的短缺也可能影响放射外科实践，因为治疗仍然需要患者和工作人员之间的接触，使双方都有传播或感染的危险。类似地，放射外科项目的提供者也有可能接触到隐性感染COVID-19的患者。

纽约市面临的一个特殊挑战是无法获得N95口罩，这是优化放射治疗师保护的必要条件，这些治疗师在计算机断层扫描(CT)模拟面具制作过程中直接与患者接触，并在直线加速器上设置治疗装置。我们强烈主张在我们的放射外科治疗计划中为放射治疗师和其他提供者提供N95口罩和个人防护装备，以适应他们的暴露水平。与开颅手术相比，放射外科治疗中个人防护用品的相对保存是在适当情况下更多使用放射外科治疗的一个理由，而COVID-19大流行带来的压力损害了整体医疗保健的可及性。对于开颅手术和放疗都是可靠选项的恶性肿瘤患者，目前的情况下接受放疗将更为有利。

第二种降低与提供者和患者接触风险的工具是COVID-19检测。至少，应该严格执行对发烧患者的筛查，不一定是为了分诊治疗，而是可能使工作人员更警惕地注意卫生和防护。在某些情况下，在进入病房或开始治疗过程时进行检测，以便能够识别感染患者。这项检测的目的是将工作人员与2019新型冠状病毒病患者接触的风险降到最低，它将要求强制自我隔离，并将工作人员的人数减少到可能不安全的水平。目前，由于缺乏COVID-19检测试剂盒，在美国进行大规模检测是不可行的。随着越来越多的检测试剂盒的出现，在开展放射外科治疗之前进行存在点检测（point of presence testing）是可能的，尽管有人可能会说，不管检测结果如何。

对应要求住院的受2019新型冠状病毒感染患者的预期和反应，需要积极开展医务人员再分配和医院空间再分配工作。这些行动可能会导致无法接触到放射外科专家和放射外科设施。这将需要考虑如何继续提供放射外科治疗，特别是那些需要治疗颅内转移瘤的患者。

在许多中心，放射外科是一个相对开放的架构，允许家庭成员陪伴病人进入治疗区。在疾病传播风险高的时期，人流量是一个新的问题，在大流行期间，限制对成功和迅速完成放射外科治疗程序不重要的个人进入应成为常规。在我们的学术医疗中心，门诊部的准入被限制在病人本人来接受评估，除非有移动或语言问题，无法单独门诊。

脑转移瘤是放射外科腺瘤的一个重要指征。癌症患者通常由于化疗和他们的潜在疾病而导致免疫功能低下。放疗后的治疗变化可促使医生开具地塞米松或其他皮质类固醇药物，这可能会加重免疫抑制，因此可能成为COVID-19感染患者的问题。考虑到类固醇的已知免疫抑制作用，仔细考虑对有COVID-19相关感染风险的患者进行类固醇治疗的风险-效益比，是有必要的。

提出临床和工作流程解决方案

2019冠状病毒病公共卫生危机带来的临床和后勤挑战是显而易见的，但这些问题的解决办法却不那么轻而易举。为这些新问题找到强有力的解决方案的一个有意义的策略是学习其他国家的COVID-19的情况和应对。

在有了这些证据之前，以最广泛接受的原则作为当前放射外科实践的基础似乎是合乎逻辑的。

1. 制定公认的立体定向放射外科紧急情况的定义。保守些的紧急治疗指征可能包括针对:有症状的或增大的脑转移瘤和靠近脊髓/圆锥/马尾)或产生顽固性疼痛的脊柱转移瘤。更宽松的紧急治疗适应证将扩大到对没有症状的以及患者癌症基因谱没有对应的全身系统性的，靶向治疗选择的患者的治疗。很可能有ALK+或+EGFR(表皮生长因子受体)突变的+ 对激素或HER2有反应的以及被认为极有可能对系统性治疗有反应的肺癌和乳腺癌脑转移瘤患者,可接受放射外科治疗延期而不会影响到生活质量和生存概率。其他情有可原的情况是，如预计无法获得医疗服务，也应予以考虑。

2. 为放射外科团队练习社交距离。

a. 将面对面的多学科会议转换为远程视频会议。为了遵守保持社交距离的规则，我们采取了一些措施来减少我们的放射外科团队成员之间的接触。例如，我们每周的多学科会议已经转变为远程视频会议，以减少在一个房间开会的人数。此外，正在尽一切努力通过小组成员之间和与患者之间的电子邮件和电话进行远程交流，以减少接触，从而减少感染的传播。在很多情况下，这些实践的变化提高了我们的沟通效率和团队成员的凝聚力。

b. 使用远程访问或基于网络的平台进行治疗规划。这将减少神经外科医生、放射肿瘤科医生和物理师团队之间的直接人际接触。

3. 在制定治疗计划和实施照射期间，保护患者和提供治疗者免受COVID-19的感染。

a. 关于个人防护装备(PPE)的问题，为与患者有密切接触的治疗师和其他工作人员提供足够的防护装备，包括N-95口罩，特别是在放射外科治的流程中相对具有高风险的部分，如立体定向头架的安装/移除、面罩的制作和放射外科治疗的定位。

b. 在有多发脑转移瘤的情况下，选择面罩而不是头架固定，这两种情况都可能是合适的。虽然在放射外科团队成员和患者之间的亲密接触方面，两者都不是没有风险的，但可以说，在制作和制作面罩过程中，暴露强度要小于安装头架、治疗定位和移除头架过程中的暴露强度。

c. 特别是对颅外放射科手术而言，无论放射外科治疗平台如何选择，要考虑到固定装置会受到污染。立体定向头架会靠近鼻腔和口腔的分泌物。而面罩与患者口鼻直接接触。即使是在无框架伽玛刀放射外科治疗中，放置在鼻子上的基准标记贴纸也应作为受污染的物品进行处理。

4. 将分割次数最小化。另一种减少接触和帮助减少进入医院的人员的策略是在可行的情况下尽量减少我们治疗计划中的分割次数。由于COVID-19疫情的爆发，我们的中心一直在减少分割立体定向放射外科(SRS)的分割次数，并在可行的情况下使用无框架的选项。

5. 尽量减少病人到医疗中心的次数。调节护理，使得对于每个病人，同一天安排尽可能多的事项：这些事项包括临床医生问诊(如果不能虚拟完成)、CT模拟扫描和磁共振成像(MRI)治疗定位，所有这些都要在一次就诊中完成，以尽量减少来医院次数和不必要的暴露。

6. 延迟对影像学稳定的患者的治疗。有时，在讨论放射外科治疗后，磁共振成像显示转移瘤稳定。我们建议观察这些病变，而不是继续治疗，尤其是当病人正在或可能开始一种被认为可能对脑部有效的全身性治疗时。在某些情况下，我们也讨论观察稳定的病变，对病人这是一个安全的选择。

7. 使用全身性治疗作为暂时的措施，特别是如果有全身性疾病的指证时。

8. 尽量减少皮质类固醇的使用，因为该药有刺激或加剧免疫抑制的风险。

9. 在某些情况下，选择外科手术而非放射外科治疗可能是有利的，但又不是绝对紧急的情况(例如，相对较大的肿瘤，轻度/中度的神经症状)，考虑先期（upfront）放射外科治疗试验，并计划挽救性手术治疗。

10. 如果临床上合理的话，可以考虑对多发性脑转移瘤进行单次分割放射外科治疗，而不是全脑放疗，因为后者需要10-15次治疗，而前者只需一次治疗即可完成。如果转移性病灶的数目太多，无法进行单次放射外科治疗，并且可以发现一些主要的转移灶，则考虑对这些病灶进行单次放射外科治疗，在未来进行附加的挽救性放射外科治疗(或全脑放疗)。